四逆汤

（1）咯血：张某，男，25岁。虚劳咳嗽已经数月，始因盗汗，遗精，食少难寐，求医无效。近则午后恶寒，发热如潮。面颊及口唇色赤如艳，痰嗽不爽，咳声嘶嗄，咯血盈碗。耳鸣，眼花，头常昏晕，气短而喘，精神疲惫，不能入寐。脉来虚数无力，舌根白腻。查所服之方，均以阴虚有热为治，病势反见沉重。盖此病良由素禀不足，肾气太亏，真阳内虚不能镇纳阴邪，阴寒水湿挟痰浊上逆于肺，阻遏肺肾升降气机，表阳失固，营阴不敛，则汗易外泄。虚阳无力统摄血液，则散漫游溢脉外而咯血。阴阳相执，虚阳被阴寒格拒于外，发为潮热。虽发热而有恶寒相伴，脉见数，然其体状虚软无力，全属一派阳虚阴寒之象，非阴虚火旺之肺燥咯血可比。往日所治，南辕而北辙，徒劳无功。唯有依照甘温除热之旨，方可挽回生机，方用甘草干姜汤加附子：炙甘草24g，炮黑姜15g，附子45g，大枣3枚（烧黑存性）。服1剂，咯血止。再剂则喘咳稍平，精神较增，再拟四逆汤加味：附子60g，干姜15g，炮黑姜15g，西砂仁15g，炙甘草15g，大枣4枚（烧黑存性）。

服后痰多而兼杂黑血，此乃得阳药温化运行，既已离经之血随痰浊而排除。连进4剂，潮热退半，血痰已不见。各症均有所减，泻下黑酱稀粪，为浊阴下降。脉转缓稍有力，饮食略增。病情大有转机，照前方去大枣加倍分量，加茯苓30g，白术18g。连进5剂，颊唇赤色已退，喘定八九，潮热微作，竟得熟寐。咳痰有减，咳声较洪，此肺气之通达也。再进数剂则潮热不作，食思倍增，咳痰更减。

唯其周身骤然水肿，面足尤甚。病家因见肿象，不知为阴邪始退，元气来复之兆，突生疑惧，改延他医诊视，断言“误服附子中毒”所致，主以绿豆、贝母、熟地、洋参等药。服后是晚喘咳顿作，气滞痰涌，身热再燃。惊惶失措又复促吴氏往诊。知病家不识医理，朝夕更医，几使前功尽弃，吴以诚言相告，力主大剂辛温，逆流挽舟以回颓绝，方用：附子200g，干姜60g，北细辛6g，麻茸4g，上肉桂12g（研末，泡水兑入），茯苓60g，甘草24g。服后微汗，身热始退。连进3剂后，小便畅通，水肿尽消。遂照原方去麻茸加砂仁15g。5剂后，咳痰减去七八，饮食、精神转增。去细辛加黄芪30g，白术30g，再进10剂，诸症悉除。以黄芪建中汤加味善后：黄芪100g，桂枝24g，杭白芍24g，附子150g，党参20g，白术20g，西砂仁15g，大枣4枚，生姜30g，饴糖30g（烊化兑入）。

评析：吴佩衡继承郑钦安观点，对多种出血病症从阳虚失于固摄着眼，以扶阳止血为法，积累了十分丰富的经验。在《吴佩衡医案》中，有咯血、衄血、便血、崩漏、胎漏等各种血证10例医案，均从扶阳着眼，以大剂附子入手，皆收止血愈病佳效。

此案服用四逆汤后，咯血、咳喘等主症大减，“唯其周身骤然水肿，面足尤甚”。本是“阳药运行，阴邪化去”之正常反应。无奈病家不识，“突生疑惧，改延他医”，误投滋补，导致病情反复。吴氏重予温阳，立即改观，说明治法正确，绝非“误服附子中毒”。郑钦安曾专门指明：“服辛温10余剂后，忽然周身面目水肿，或发现斑点，痛痒异常，或汗出，此是阳药运行，阴邪化去，从七窍而出也。”

（2）鼻衄：李某，14岁，素患鼻衄，无他痛苦，故未用药调理。某日偶感客邪，身热恶寒，头疼体痛，喜冷饮，脉浮而细数，主以麻杏石甘汤1剂霍然。异日外出，适值阴雨天寒，又复感冒而病，发热恶寒，头昏疼，肢体酸痛，不渴饮，脉反沉细而弱，主以麻黄细辛附子汤加桂枝尖、生姜1剂。服后汗出热退，次晨忽又鼻衄不止，用物塞鼻孔则血由口中溢出，似有不可止之状。头晕，腹痛，面色淡而无华，形弱神疲，复诊其脉迟缓而弱。此乃气血素亏，阴阳不相为守也。血虚散漫妄行，气虚则无力统摄，易致离经外溢。表邪虽解气血尚虚，主以四逆当归补血汤：附子50g，炮黑姜15g，砂仁6g，大枣3枚（烧黑存性），黄芪15g，当归15g。

1剂衄血立止，再剂霍然。是夜因大便用力，起身时忽而气喘咬牙，昏厥欲绝，唇青，面色灰白，脉细迟无力，扶之使卧稍定，乃以四逆汤加上肉桂治之，连进4剂而愈。

评析：此案先是身热恶寒，喜冷饮，判为表寒里热，主以麻杏石甘汤1剂霍然；继则发热恶寒，肢体酸痛，脉反沉细而弱，判为太少两感，主以麻黄细辛附子汤，服后汗出热退。两次虽有里热、阳虚不同表现，但一直都未离表证的处理，亦即“把好太阳关”之义。