2.当归四逆汤
(1)李某,女,49岁。膝关节疼痛近半年,不受气候影响。上下楼梯受限,走平路较轻。面部较暗,少神,舌淡,脉沉细。此为关节失润之例,本着肝主筋,柔则养筋之理治之:当归30g,白芍30g,炙甘草30g,桂枝30g,北细辛15g,木蝴蝶20g。4剂。
方以芍药、甘草酸甘化阴,当归、桂枝一阴一阳入肝,直指筋府之地;桂甘化阳,使阳生阴长,桂芍调营卫之气,使阳气通畅,阴血不阻;阳虚则寒有湿,用桂辛温通;木蝴蝶润其燥。药后效显,未料到。守方出入,加肉桂3g,巴戟天30g。2剂。
2个月后,因他病来诊,称药后痛失。
(2)黎某,男,50岁。肘、膝关节酸软影响入眠年余。刚要入睡则变软不能入眠,余无特殊。此种现象不分昼夜,脉短弦,舌略淡有痕。本肝藏血、主筋治之,处方:当归30g,桂枝30g,白芍20g,炙甘草20g,大枣35g,北细辛15g,木通10g,生姜30g,沙苑蒺藜30g,枸杞子20g。3剂。
药后明显好转。
(3)李某,女,22岁。身体酸痛3年,夏初至秋明显,眠浅、多梦,心烦。处方:当归30g,桂枝30g,白芍20g,炙甘草25g,大枣25g,北细辛15g,吴茱萸20g,生姜30g,山萸肉30g,白酒10g。3剂。
药后身痛缓解,仅四肢尚感酸痛。眠浅、多梦、心烦亦好转。守方再进,左关细弱之象消失。
原按:本例从五行理解,夏天火盛子盗母气,秋天金旺乘木。因为烦躁、多梦、眠浅当责之于肝,脉细弦亦属肝血虚。山萸肉系加强补肝之力。
(4)醒后身痛:冉某,女,58岁。醒后身痛近30年,屡治不效。起床活动后则痛减,穿衣而卧,注意保暖(虽炎夏亦着长袖衣裤),疼痛就会缓减,饮食睡眠均可,余无所苦,舌淡,脉沉细。此厥阴肝病也,处方:当归30g,白芍20g,桂枝30g,生姜30g,吴茱萸20g,北细辛15g,炙甘草20g,大枣35g。6剂而愈。
原按:《黄帝内经》有言“人卧则血归于肝”,王冰注释为:肝藏血,心行之,人动则血运于诸经,人静则血归于肝脏。本案抓住肝脏这一生理特性,并结合病史及舌脉,从肝论治,主用温肝散寒养血之法而收效。
(5)下肢酸软:陈某,女,50岁。双下肢发软,影响入眠8年。夜间醒来,下肢软而难受,难以再眠,夏季骨热(胫腓骨),心烦,倦怠,怕冷。舌淡,脉沉细弱。此肝气血不足而倦怠,怕冷;脉细弱示筋失血濡而肢软,骨热。处方:当归30g,桂枝30g,白芍20g,炙甘草20g,大枣35g,北细辛15g,吴茱萸25g,生姜30g,白酒70g,山萸肉30g。4剂。从血虚不能敛阳而骨蒸,加入山萸肉30g。
药后明显好转,唯入夏仍骨蒸。
评析:曾氏对当归四逆汤颇有研究,认为本方用于治疗血虚肝寒之厥,《伤寒论》351条“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”及352条“若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸、生姜汤”均有明文。但须注意,本方虽用治手足厥寒,而本证之手足厥寒既不同于阴盛阳衰的少阴寒厥,又不同于热邪深伏的阳明热厥,其鉴别在于并见症的不同。
少阴阴盛阳衰的寒厥并见踡卧肢冷、畏寒下利等症;热邪深伏的热厥并见胸腹灼热、口干舌燥、大便干结、口气臭秽等症。
脉细欲绝也不同于脉微欲绝,脉微欲绝主脏真亏损,真阳欲绝,此际当破阴回阳。脉细欲绝乃脉虽细但指下明显,将绝而不绝,为血虚寒厥所致。
本方为桂枝汤去生姜,倍用大枣加当归、细辛、通草而成。当归、芍药养血和营,桂枝、细辛温经散寒,甘草、大枣补中益气,通草通行血脉。若其人内有久寒者,可加吴茱萸、生姜以加强散寒之力,加清酒者,取其助诸药活血而散寒。
临床运用本方,应注意以下几点:
(1)虚:当归四逆汤主之血虚寒厥,所以当有血虚见症,如唇爪不华,面色苍白、目涩、脉细等。其人平素即血虚或阳虚之体。但“精血同源”肝血久亏势必影响肾精,而且营血出中焦,所谓中焦为气血生化之源,所以,不仅要注意肝这一方面,同时还应注意肝、脾、肾三者的关系。
(2)厥:此厥寒乃血分有寒,血虚寒束,血中温气不足,故手足厥寒。其中条文中之“久寒”二字当深思,盖久寒者,长久之沉寒痼冷也。寒者当温,留者当去,治当用辛温之品,散其内伏之久寒,所谓“肝欲散,急食辛以散之”。虽当归四逆汤所主治之厥为血虚寒厥,但有血虚与寒厥两方面不同侧重点,当其寒凝偏重,可加重温散之力,可于方中加附子、吴茱萸、生姜等。
(3)痛:“痛则不通,此痛证之谓也”。其不通原因,又当别气血痰湿,辨寒热虚实。此痛证有全身部位不定的特点,所以温通散寒之品不可少。