双胍类降血糖药物
20世纪50年代末，苯乙双胍用于2型糖尿病的治疗，1957年二甲双胍用于临床。但因双胍类药物所致的乳酸性酸中毒发生率较高，于20世纪70年代末已被许多国家禁止使用。20世纪90年代以来，由于双胍类药物独特的治疗作用，二甲双胍又被重新广泛地用于临床。
（一）作用机制
1.降血糖作用。双胍类通过以下机制降低血糖：①主要作用为通过抑制肝糖异生及肝糖分解，从而减少肝糖产生和输出；②促进各类细胞表面的葡萄糖转运因子（GLUt-4、GLUt-1）的位移，增加了胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗(IR)；③促进外周组织（骨骼肌及脂肪细胞）对葡萄糖的摄取和利用，促进葡萄糖无氧酵解，增加肌糖原及脂肪的合成；④延缓肠道对葡萄糖的吸收（但葡萄糖吸收总量不减少）。双胍类对正常人并无降血糖作用，故也称为调血糖药物。
2.降糖外的作用。双胍类的其他作用包括：减轻体重、调血脂、促进纤维蛋白溶解等。①降低极低密度脂蛋白（VLDL）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平；②抑制动脉平滑肌细胞和成纤维细胞生长，抑制血小板聚集，降低血管通透性，延缓并发症的发生；③抑制纤溶激活物抑制物（PAI），增加纤溶作用。
（二）适应证与禁忌证
1.适应证。双胍类药物主要适用于：①单纯饮食和运动疗效不理想的2型糖尿病患者，尤其是肥胖、超重、高胰岛素血症、高脂血症的患者，因为双胍类药物不但能够控制高血糖，还能够抑制肠道吸收葡萄糖，并且不增加胰岛素浓度，故有减轻体重的作用。当经过严格的饮食控制和运动治疗，病情控制不满意时，应首选此类药物；②用于糖耐量减低患者的干预，以防止或延缓糖耐量减低发展为临床糖尿病；③与磺脲类药物联合使用可加强其降血糖作用，单用磺脲类药物血糖控制不佳、磺脲类药物原发性或继发性失效的患者，可改用或联合双胍类药物，常可获得满意疗效，反之亦然；④与应用胰岛素治疗者联合使用双胍类药物，有助于加强胰岛素的降血糖作用，能够改善胰岛素的敏感性，可减少胰岛素用量，稳定血糖波动。故可适用于需要胰岛素治疗的1型和2型糖尿病患者，但不能完全代替胰岛素治疗，须及时减少原来的胰岛素剂量，以防低血糖发生；⑤原用较小剂量胰岛素（每日＜20U）的糖尿病患者，拟采用口服降糖药物治疗，而又对磺脲类药物过敏或失效时，可试用双胍类；⑥作为有效的减肥药物之一，由于双胍类单独使用不发生低血糖，对正常人无降糖作用。
2.禁忌证。以下情况不适宜使用双胍类药物：①由于双胍类药物借助于体内存在一定的胰岛素水平而发挥作用，所以不能单独用于1型糖尿病患者，但必要时可与胰岛素联合使用；②有酮症酸中毒、非酮症高渗综合征、乳酸性酸中毒等急性并发症者，或伴有感染、高热、创伤、手术、妊娠、分娩等应激状态的患者；③有心、脑、肝、肾、眼及周围动脉闭塞伴坏疽等各种严重慢性并发症的患者；④有心力衰竭、肾功能不全、肺功能不全、休克等时，易致低氧血症，从而可诱发乳酸性酸中毒，故不宜使用；⑤有严重高血压及嗜酒患者；⑥消化道反应剧烈或原有消化道疾病、慢性营养不良、消瘦的患者；⑦2型轻型糖尿病单纯饮食控制满意者；⑧年龄大于65岁或不能配合的患者。
（三）不良反应
1.胃肠道反应。较为常见，与药物剂量有关，减量后可减轻或消失，餐中或餐后立即服药则可大幅度减少这些副作用。二甲双胍肠溶片剂的胃肠道反应较轻。表现为食欲减退、恶心、上腹部不适、腹胀、腹泻等，偶致呕吐、口内金属味。
2.乳酸性酸中毒。是双胍类药严重的不良反应，但少见。由于双胍类药物可促进组织葡萄糖的无氧酵解而发生乳酸堆积，尤其见于伴有肝、肾功能不全或合并重症感染、心肺疾病、休克、缺氧、酒精中毒等情况时。苯乙双胍在较大剂量时易发生，二甲双胍的发生率很低。
3.低血糖症。双胍类药物单独使用时，不发生低血糖，但与磺脲类药物或胰岛素等联合使用时可出现低血糖。
（四）常用双胍类药物(https://www.daowen.com)
目前，国内常用的双胍类药物有两种，即苯乙双胍和二甲双胍。
1.苯乙双胍（降糖灵）。有两种制剂。一种是片剂，每片剂量25mg。开始剂量25mg/次，每日2～3次，餐中或餐后即服，或同时服抗酸药，可以减少胃肠道反应。根据疗效和病人的反应情况逐渐增量，每3～7d调整一次剂量，一般每日剂量在50～75mg，最大剂量不超过每日150mg。由于有效量与毒性反应剂量很接近，当每日超过150mg时，常会出现较严重的胃肠道反应等，但并不增加疗效。另一种制剂是长效胶囊剂，每粒剂量50mg，吸收较慢，胃肠反应轻。苯乙双胍一次口服后，2～3h血糖开始下降，半衰期约3h，作用维持4～7h。一次口服苯乙双胍胶囊后可维持有效作用8～12h。24h内90%的苯乙双胍从尿中排出。长期服用此药，可使患者体重逐渐下降，为有效的减肥药之一。当磺脲类药物失效时，使用苯乙双胍仍有半数患者有效。
苯乙双胍主要副作用是胃肠道反应，有厌食、口干、恶心、腹胀、腹泻等症状，大剂量时（每日125～150mg）较易诱发，尤其见于肝、肾功能不全者。因为苯乙双胍由肝脏代谢分解，且以原型从肾脏随尿排出，肝功能不全患者乳酸代谢受阻，肾功能不全患者乳酸从尿中排泄障碍，导致血循环中乳酸增多而聚积，故即使是治疗量的苯乙双胍也可引起乳酸性酸中毒。有心力衰竭及肺功能不全者，由于缺氧也容易生成乳酸，因此，在伴有肝、肾功能不全或心肺疾病的糖尿病患者中，不宜使用本药，尤其每日剂量超过75mg时，更容易发生乳酸性酸中毒，必要时需要做血乳酸浓度监测。采用双胍类药物治疗，约有5%的患者因出现各种不良反应而停药。虽然美国比较强调苯乙双胍对心血管的副作用，但国内少见。苯乙双胍在美国已禁止使用，我国也有被淘汰的趋势，目前已不常用，主要基于乳酸性酸中毒发生率较高的原因，一般认为，每日剂量不超过75mg时是安全的。
2.二甲双胍（格华止，美迪康）。为目前临床使用最为普遍的口服降血糖药物之一。普通剂型每片剂量为0.25g、0.5g、0.85g，初始剂量为每次0.25～0.5g，每日2～3次，于餐中或餐后口服，以后根据血糖水平进行调整。每日用量一般为0.5～1.5g，最大剂量每日不超过2.0g。二甲双胍缓释剂（卜可）每片0.5g，每日1次，晚餐时与饮食同服，维持剂量为1.5g～2.0g/次/d。二甲双胍的作用和用途与苯乙双胍基本相同。本药对肥胖和非肥胖的2型糖尿病均有效，经单纯饮食控制无效的，单用二甲双胍治疗，其基础血糖通常可降低20%以上。磺脲类药物降血糖效果不佳时，加用二甲双胍联合治疗，又可使血糖降低20%以上。二甲双胍降血糖效果与药物剂量有关，有人研究，在每日剂量0.5g、1.5g、3.0g时，血糖下降率分别为13%、34%和41%。二甲双胍原发性失效率≤10%，继发性失效率每年为5%～10%。
二甲双胍的副作用比苯乙双胍少，但也可引起轻度胃肠道反应和皮疹，罕见副作用有贫血和血管炎。偶尔可抑制维生素B12及某些氨基酸的吸收，可导致维生素B12缺乏症。二甲双胍也可引起乳酸性酸中毒，但极为罕见。
（五）双胍类与磺脲类药物的比较
1.诱发低血糖。双胍类，尤其是二甲双胍单独使用可使血糖降至正常，而一般不引起低血糖，对正常人无降糖作用，降低基础血糖效果更明显；磺脲类，尤其是格列苯脲则容易诱发低血糖，甚至发生低血糖昏迷。
2.体重变化。双胍类可使体重减轻或防止体重增加，磺脲类可使病人体重增加。
3.作用机制。双胍类不刺激胰岛β-细胞分泌胰岛素，不增加血浆胰岛素浓度，能增加胰岛素受体敏感性，改善胰岛素抵抗；而磺脲类则能刺激胰岛素分泌，增加血浆胰岛素浓度。
4.对脂代谢的影响。双胍类可改善血脂紊乱，磺脲类则加重血脂紊乱。
5.与血浆蛋白的结合率。双胍类，尤其是二甲双胍，与蛋白结合率不到5%，故其降血糖作用很少受具有强阴离子特性的药物影响；而磺脲类，均与蛋白主要是白蛋白高度结合，具有强阴离子特性的药物，如阿司匹林、水杨酸盐、保泰松等，可置换磺脲类与蛋白结合，导致血浆内游离的磺脲类药物浓度增高，从而加强磺脲类药物的降血糖作用。
6.双胍类与磺脲类联合应用。可以加强二者的降血糖效果。当两类药物联合用至最大剂量，血糖控制仍不良时，应改用胰岛素治疗。