糖尿病神经病变分类及临床表现
糖尿病神经病变在糖尿病中是很普遍的，其分类较为复杂、繁多，如图7-1所示。
图7-1 糖尿病神经病变的分类
按临床表现可分为两类：①亚临床型神经病变：仅由神经电生理检查或感觉神经功能定量测定诊断，而临床上常无任何症状；②临床型神经病变：患者已有各种感觉与神经功能异常。
（一）周围神经病变
此类神经病变以糖尿病的代谢障碍为基础。主要病理变化为阶段性脱髓鞘和轴突变性。病变广泛，具有起病隐匿、对称性、多发性，先远端、后近端的临床特征。病情波动大，呈逐渐加重的趋势，少有完全缓解者。
1.远端原发性感觉神经病变。为糖尿病周围神经病变最常见的类型。症状以感觉障碍为主，运动障碍往往很轻，常伴有自主神经受损。
（1）临床表现：典型表现为短袜及手套形分布的感觉障碍，主要表现为麻木，可伴有不同程度的疼痛，其性质多种多样，如烧灼痛、针刺痛等，还可有感觉异常如蚁爬感、自觉肢体发凉或灼热感；共济失调、走路不稳，如“北京鸭”步，或有踩棉花样感觉等。从肢体远端开始，一般首先累及足趾，随病情进展，逐渐发展至全脚及小腿，上肢累及较晚，少累及躯干。查体可发现不同程度的腱反射减弱，触觉及痛、温度觉减退等。电生理表现为感觉传导和运动传导异常的各种改变。
（2）分类：远端原发性感觉神经病变分为：①急性痛性神经病变：病程多小于6个月，常发生在下肢及足部，以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要表现（呈刀割、烧灼样剧疼）伴痛觉过敏，任何轻微的触摸或接触（如衣被、床单）都可诱发剧疼，夜晚加重；对温度、针刺的感觉减退或麻木感，但肌腱反射与肌肉运动正常；常同时合并自主神经病变，如出汗减少、皮肤干燥、血管舒缩障碍；②慢性痛性神经病变：常发生于糖尿病病程数年之后，疼痛可持续半年以上，对所有的治疗及麻醉镇痛剂均抵抗，甚至耐药成瘾，临床处理最为困难；③“假性脊髓痨”型：罕见，症状严重，预后很差；主要由于病变累及脊髓后根、后索所致，临床表现主要为脊髓性共济失调，走路不稳，步态蹒跚，有踩棉花感，闭眼及黑暗处不敢行走。
2.对称性运动神经病变。可呈急性或慢性起病，常见下肢远端左右对称性肌无力，可见于对称性感觉神经病变的患者。近端病变引起的腿上部及下背部疼痛，主要累及髂腰肌和股四头肌。肌电图检查以神经原性损害为主。
3.迅速恢复的神经病变。未经治疗的新诊断糖尿病患者，可以表现出无症状性神经传导速度减慢，通过降低血糖浓度可以迅速恢复。
（二）单神经病变
此类神经病变以糖尿病微血管病变为基础。病理特征为神经损害部位的局灶性血管病变。多见于老年人，通常可自行恢复。(https://www.daowen.com)
1.颅神经病变。以动眼神经的单发性病变最为常见，外展、面神经也可受累，出现复视、面瘫等，统称为糖尿病性眼肌病变。眼肌麻痹几乎都是突发性的，多于清晨起床时发现，伴有眶后剧痛，不伴瞳孔的改变为其特征。约半数患者于发病前1～2周内，有先兆症状如上唇麻木感、针刺感，或眼球周围疼痛，或同侧额部疼痛。一般几周后动眼神经功能即可满意恢复。此外，三叉神经也可受累。
2.四肢及躯干单神经病变。较少见。任何周围神经均可受累，患病率由高到低的次序一般为肌神经、坐骨神经、正中神经、尺神经、桡神经、腓神经、股部单侧皮神经等。损害常见于受压部位，往往急性起病，本病病因为缺血所致，常有剧痛，夜间症状最重，可为一个或数个皮肤阶段性疼痛或感觉异常，体检时可发现肌无力及感觉过敏，典型的表现为突发性“垂足”或“垂腕”。病程可持续数周至数月，由于侧支循环的建立，一般可自愈。
3.下肢近端运动神经病变。又称糖尿病性肌萎缩。患者多数病程长、病情重，起病一般较急，表现为左右非对称性髂腰肌、股四头肌、内收肌等肌力下降、肌肉萎缩、肌痛等。近端肌无力时，不能从坐姿站起，必须用手支撑才能站起。常不需特殊治疗，数月至2年可恢复。
（三）自主神经病变
可累及心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、血管舒缩功能、瞳孔、汗腺等自主神经，临床表现多种多样。
1.消化系统自主神经病变。表现为胃轻瘫和肠麻痹，患者由于胃排空时间的延迟和胃内容物的潴留，造成了恶心、呕吐和腹部不适、麻痹性肠梗阻等症状，SPECT核素检查可以发现胃排空时间的延迟。糖尿病另一肠道并发症是阵发性夜间腹泻（糖尿病性腹泻）、腹泻和便秘交替出现、结肠扩张。
2.神经原性膀胱。特点是排尿能力的逐渐丧失。需要使用定量的方法来发现尿流量的减少和尿潴留、尿失禁。尿潴留以后容易引起感染，随后将陆续发生肾盂肾炎、肾衰竭和死亡。
3.心血管反射功能不足。心血管自主神经病变表现为血管运动反射受损。最早的临床特征是缺乏睡眠期间正常的脉搏频率下调节，静息性的心率加快（＞90次/min），而运动时心率不能加快，并且降低了呼吸期间脉率的变异。晚期阶段，引起卧位高血压、夜间高血压、体位性低血压；可能引起无痛性的心肌梗死、猝死、难治性心力衰竭。对代谢调节的影响，对低血糖感知减退或无反应，自行从低血糖中恢复的过程延长。
4.生殖系统功能障碍。女性患者多见性冷淡，外阴瘙痒症。男性患者骶神经自主神经病变可引起阳痿与早泄，通常表现为缺乏阴茎的变硬和持久的勃起，大多数情况下，性欲和射精功能不受影响，可出现逆行射精。
勃起障碍（ED）是指获得或维持足以达到满意性行为能力的丧失，糖尿病勃起障碍的致病原因是多因素综合作用的结果，如糖尿病自主神经病变、血管因素、血糖因素、抑郁和焦虑、其他因素。糖尿病勃起障碍的诊断：根据近6个月内的情况评估，采用勃起功能国际问卷评分，总分＞21分为正常，≤21分诊断为存在勃起障碍，对勃起障碍应考虑进行性激素水平评估。
5.排汗功能异常。主要由于病变影响了自主神经功能，尤其是交感神经节所致。长神经较短神经易于受损，故无汗症多见于下肢远端，而在身体上部出现躯干和头面部代偿性过度出汗。患者下肢（腿、足部）皮肤干燥、发凉、无汗、干裂，而上半身大量出汗。
6.周围血管。血管的舒张与收缩幅度减少，血管运动紧张性减弱；动、静脉分流开放，周围皮肤血流量增加、静脉及毛细血管床扩张、压力升高，周围皮肤水肿。