2型糖尿病药物治疗方案
（一）降糖药物治疗的原则
1.药物治疗期间应坚持。所有患者均应遵照饮食和锻炼计划；接受强化的糖尿病教育，包括血糖监测；所有降糖药物必须在专科医生的指导下使用，患者不可自做主张。
2.根据糖化血红蛋白的水平进行分组治疗。①糖化血红蛋白＜7.0%时，进行口服单药治疗；②7.0%＜糖化血红蛋白＜8.0%时，应及早联合胰岛素增敏剂和胰岛素促分泌剂；③糖化血红蛋白＞8.0%时，针对所有病理生理学的缺陷，进行联合或胰岛素治疗。所有措施是为了达到更好的血糖控制，但不应增加任何低血糖的风险。
3.针对2型糖尿病病理生理改变治疗。治疗2型糖尿病的理想药物应具备：①能有效地纠正胰岛素抵抗和代谢综合征；②减少胰岛β-细胞的脂肪毒性，保护β-细胞功能；③良好地控制血糖，减少葡萄糖对β-细胞的毒性；④长期防治慢性并发症，尤其是大血管并发症。目前尚无哪一种降糖药物具备上述条件，应联合用药，取长补短。
4.强调个体化治疗方案的制订。糖尿病患者的治疗目标及治疗方案都要强调个体化，既要避免以低血糖为代价的达标治疗，又要避免担忧低血糖而不充分的治疗。
（二）口服降糖药的治疗方案
可单药治疗或联合用药，2型糖尿病在单用某一类口服降糖药物（特别是磺脲类）治疗期间，随着时间的延长可逐渐继发失效。
1.慎重选择单药治疗。非肥胖者，选用磺脲类（SUs）；肥胖患者，选用二甲双胍；胰岛素抵抗显著的患者，选用噻唑烷二酮类（TZDs）；餐后高血糖为主者，选用α-葡萄糖苷酶抑制剂或餐时血糖调节剂。
2.尽早选择联合用药。因不同的降糖药作用环节、降糖机理不同，当联合使用不同种类的降糖药可使其降糖作用相互加强，而除低血糖外，其他毒副作用不会相加。因此，对于单独使用某一种口服降糖药物治疗疗效欠佳的2型糖尿病患者，应尽早进行小剂量联合使用，既避免了单一药物易发生失效，也避免了大剂量单一药物的毒副作用。应及早联合两种或三种不同作用机制的降糖药（同一类药物的两种制剂不能联合），如磺脲类/二甲双胍、二甲双胍/餐时血糖调节剂、磺脲类/噻唑烷二酮类、二甲双胍/噻唑烷二酮类、磺脲类/α-葡萄糖苷酶抑制剂等。目前认为，三种降糖药物之间联合应用的安全性和花费—效益比，尚有待评估。不同类型的降糖药物联合治疗的原则如图5-1。
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图5-1 不同类型的降糖药物联合治疗
（三）胰岛素治疗方案
1.胰岛素治疗方案模式依据。正常人胰岛素呈“基础—餐时”的生理分泌模式，基础胰岛素用于维持正常的血糖与糖原之间的平衡（调节空腹血糖）；餐时“弹丸”分泌的胰岛素，用于平衡摄入的碳水化合物引起的高血糖（调节餐后血糖）。这是我们在使用胰岛素治疗时应尽可能模拟的生理模式，即：使用维持“基线”血糖水平的基础胰岛素（中效或长效），加用每次餐前投放“弹丸”的餐时胰岛素（短效或速效）控制餐后血糖。胰岛素泵治疗正是以模拟胰岛素这一生理分泌模式为依据的。
2.基础胰岛素联合口服降糖药治疗。经口服降糖药物单剂或联合治疗血糖仍未达标时，应启用基础胰岛素治疗联合口服降糖药治疗或胰岛素强化治疗。
（1）基础胰岛素联合口服降糖药治疗特点：①对显著空腹高血糖患者有效；②夜间使用胰岛素可抑制清晨肝脏葡萄糖的输出，控制白天胰岛素分泌更接近生理模式；③比全天使用胰岛素体重增加较小。
（2）基础胰岛素联合口服降糖药治疗方案：临床上倾向于基础胰岛素联合一种口服降糖药，常见的联合方案有：①基础胰岛素+磺脲类，即睡前基础胰岛素加日间磺脲类治疗（BIDS）；②基础胰岛素+双胍类，可减少肝脏对胰岛素的抵抗，减少外源性胰岛素的用量，稳定血糖波动，减少体重增加；③基础胰岛素+α-葡萄糖苷酶抑制剂，可降低餐后胰岛素水平；④基础胰岛素+噻唑烷二酮类，减少周围组织对胰岛素的抵抗、减少外源性胰岛素的需求量；⑤若HbA1c不能达标者，则应改为全天胰岛素强化治疗。
总之，2型糖尿病的治疗是一个漫长的过程，如果在使用了胰岛素增敏剂和胰岛素促分泌剂血糖仍不能达到既定的目标时，则应及早开始启动基础胰岛素治疗，或加用第三类降糖药物；如果仍无法达到治疗目的，应进行全天胰岛素强化治疗，加或不加胰岛素增敏剂。图5-2
图5-2 胰岛素治疗方案