老年人糖尿病的治疗
老年人糖尿病治疗的目的是：解除高血糖引起的临床症状，预防和延缓糖尿病各种并发症的发生和进展，防止体重明显下降，避免低血糖及其他药物的副作用，从而保障健康和提高生活质量。
（一）非药物治疗的要点
1.饮食疗法。饮食治疗的总原则是控制总热量，保持饮食结构合理。每日总热量的摄入按每千克标准体重约104.6kJ（25kcal）计算。其中，碳水化合物占55%～65%；蛋白质占10%～15%，脂肪占20%～30%（饱和脂肪酸＜10%），纤维素摄入量每日20～30g。忌食葡萄糖和蔗糖，水果富含纤维素、维生素和糖类，食用时按食品交换法，相应减少主食量。
2.运动疗法。适应于大多数轻—中度2型糖尿病（尤其是肥胖型），以及稳定期的1型糖尿病。不适宜运动的患者有：血糖未控制的1型糖尿病患者；伴有严重肾病、心功能不全、眼底病变及神经病变者；频繁发作脑供血不足者；糖尿病足者；急性感染及糖尿病急性并发症者等。运动方案的制订因人而异，随时灵活调整。有的老年人因骨关节病变或脑卒中偏瘫而无法运动。运动方式根据病情和个人爱好自由选择，如散步、体操、上下楼梯、跳舞、打太极拳、游泳、打网球等。运动强度应适中，不宜过大，避免开展竞技性强的运动。
3.糖尿病教育和监测。应对糖尿病患者及其家属进行教育，特别是对生活难以自理的老年人糖尿病患者亲属教育十分重要。提倡建立健康档案和随访计划，包括病史、体格检查及实验室检查，定期复查，加强监测。
（二）药物治疗的特点
老年人糖尿病多属2型糖尿病，多数患者病情较轻，因此，如单纯饮食和运动治疗达不到要求者，才选择口服降糖药物治疗。老年糖尿病患者的药物治疗原则与一般糖尿病患者相同，但应考虑到老年人的用药特点。
1.口服降糖药物的选择。应遵循和特别注意以下原则：
（1）磺酰脲类降糖药物：对60岁以上的老人不宜应用（尤其格列苯脲），宜选用半衰期短、排泄快的短效药物，避免首选作用强而持久的降糖药，如格列本脲等，以避免低血糖。格列喹酮不依赖肾脏排泄，降糖作用温和，低血糖发生少，适宜老年糖尿病患者使用。老年糖尿病患者常伴发其他多种疾病，服药较多，其中，有些药物可增强磺酰脲类药物的降糖作用，应注意防止引起低血糖。
（2）瑞格列奈（诺和龙）：较适合老年人使用。其作用特点为：发挥刺激胰岛素分泌作用起效迅速，降低餐后血糖；持续时间较短，降糖作用具有葡萄糖的依赖性，即当体内缺少葡萄糖时，对基础胰岛素分泌无明显的刺激作用，低血糖发生少。
（3）双胍类药物：老年糖尿病患者不宜使用苯乙双胍，易发生乳酸性酸中毒。在肾功能减退或循环衰竭及缺氧性疾病时，二甲双胍也有乳酸堆积的危险，故剂量不宜过大，每日剂量＜2g为宜，75岁以上的高龄患者慎用。单用二甲双胍不会产生低血糖症，但与磺酰脲类药物或胰岛素合用，则可引起低血糖。
（4）α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）：可减慢小肠上端80%的淀粉及糊精分解为葡萄糖，因而使餐后血糖降低，并能改善胰岛素抵抗。对肾功能无影响，适合于老年糖尿病患者。
（5）胰岛素增敏剂（罗格列酮和吡格列酮）：具有保护β-细胞功能和增强胰岛素敏感性的作用，一般是安全的。治疗中应注意监测肝功能，有心衰或潜在心衰危险者禁用。不良反应为水、钠潴留及浮肿，停药后可恢复。
（6）DPP-4抑制剂（二肽基肽酶4抑制剂）：DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。目前在国内上市的DPP-4抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。在我国2型糖尿病患者中的临床研究结果显示DPP-4抑制剂的降糖疗效（减去安慰剂效应后）为：可降低HbA1c0.4%～0.9%。单独使用DPP-4抑制剂不增加低血糖发生的风险，DPP-4抑制剂对体重的作用为中性或轻度增加。西格列汀、沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病变发生风险。在2型糖尿病患者使用沙格列汀的心血管结果评估研究中观察到，在具有心血管疾病高风险的患者中，沙格列汀的治疗与因心力衰竭而住院的风险增加相关。在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量。在有肝、肾功能不全的患者中使用利格列汀时不需要调整剂量。我国的研究显示，在二甲双胍联用西格列汀的基础上加格列美脲、格列奇特缓释片、瑞格列奈或阿卡波糖后可以进一步降低HbA1c。
（7）SGLT2抑制剂（钠—葡萄糖共转运蛋白抑制剂）：SGLT2抑制剂通过抑制肾脏肾小管中负责从尿液中重吸收葡萄糖的SGLT2降低肾糖阈，促进尿葡萄糖排泄，从而达到降低血液循环中葡萄糖水平的作用。SGLT2抑制剂降低HbA1c幅度为0.5%～1.0%；减轻体重1.5～3.5kg，降低收缩压3～5mmHg。SGLT2抑制剂与其他口服降糖药物比较，其降糖疗效与二甲双胍相当。在具有心血管高危风险的2型糖尿病患者中应用SGLT2抑制剂恩格列净或卡格列净的临床研究结果显示，该药物可使主要心血管不良事件和肾脏事件复合终点发生发展的风险显著下降，心衰住院率显著下降。SGLT2抑制剂单独使用时不增加低血糖发生的风险，联合胰岛素或磺脲类药物时，可增加低血糖发生风险。SGLT2抑制剂在中度肾功能不全的患者可以减量使用。在重度肾功能不全患者中因降糖效果显著下降不建议使用。SGLT2抑制剂的常见不良反应为生殖泌尿道感染，罕见的不良反应包括酮症酸中毒（主要发生在1型糖尿病患者）。可能的不良反应包括急性肾损伤（罕见）、骨折风险（罕见）和足趾截肢（见于卡格列净）。
目前在我国被批准临床使用的SGLT2抑制剂为达格列净、恩格列净和卡格列净。
（8）GLP-1受体激动剂（胰高血糖素样肽-1受体激动剂）：GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。目前国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽和贝那鲁肽，均需皮下注射。GLP-1受体激动剂可有效降低血糖，并有显著降低体重和改善TG、血压和体重的作用。单独使用GLP-1受体激动剂不明显增加低血糖发生的风险。GLP-1受体激动剂可以单独使用或与其他降糖药联合使用。多项临床研究结果显示，在一种口服降糖药（二甲双胍、磺脲类）治疗失效后加用GLP-1受体激动剂有效。GLP-1受体激动剂的常见不良反应为胃肠道症状（如恶心、呕吐等），主要见于初始治疗时，不良反应可随治疗时间延长逐渐减轻。
研究报道，利拉鲁肽、利司那肽和艾塞那肽在伴有心血管病史或心血管危险因素的2型糖尿病患者中应用，具有有益的作用及安全性。
2.胰岛素治疗。对病程长的老年糖尿病患者，如已出现口服降糖药物疗效降低或已有明显的并发症者，宜尽早改用胰岛素。每日2次胰岛素已足够，因老年患者尚有部分内源性胰岛素分泌。对于肥胖者，宜采用胰岛素与二甲双胍或阿卡波糖的联合方案，尽量减少胰岛素剂量。老年人新诊断的1型糖尿病少见，一旦确诊，立即使用胰岛素治疗，应严密观察低血糖的发生。
3.血糖控制标准。因老年人对低血糖耐受差，后果严重，所以，无论是用口服降糖药物或胰岛素治疗，均应注意避免低血糖反应。老年人糖尿病血糖控制标准应略宽于一般人的标准。一般认为，无并发症者以空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2h血糖＜10.0mmol/L为宜；有严重并发症或生活不能自理者，空腹血糖＜8.0mmol/L，餐后2h血糖＜13.9mmol/L为宜。
4.其他。在控制血糖的同时，应注意降血压和调血脂等综合治疗，用药时要特别注意老年人的肝、肾功能。并注意治疗药物的副反应、相互作用等。
（三）急性并发症的特点与处理原则
老年糖尿病急性并发症主要为糖尿病非酮症高渗综合征和低血糖症，也可发生糖尿病酮症酸中毒和乳酸性酸中毒。(https://www.daowen.com)
1.糖尿病非酮症高渗综合征。其临床特点及处理原则如下：
（1）临床特点：多见于老年人，常无糖尿病病史，或为轻型2型糖尿病患者；首发症状可为严重感染、心肌梗死、脑血管意外、手术创伤等，故常易误诊；主要临床表现为高渗性脱水，表现为皮肤干燥、厌食、恶心、尿少、心悸、神志淡漠、幻觉、失语、偏瘫乃至昏迷。实验室检查：血糖常＞33.3mmol/L，血钠常＞155mmol/L，血浆渗透压常＞350mOsm/L，一般无酮症和酸中毒。
（2）处理原则：①小剂量正规胰岛素持续胰岛素静脉滴注，4～6U/h，直至血糖降至l3.9mmol/L，改为皮下注射；②补液治疗更为迫切，可以恢复胰岛素的敏感性；以高血糖为主者用生理盐水，以高钠血症为主者使用葡萄糖溶液，补液时应严密监视心功能；③积极补钾及防治并发症，祛除诱因。
2.低血糖症。低血糖症是指血糖降至3.9mmol/L以下，并产生脑功能和认知功能紊乱，以及交感神经兴奋症状。表现为衰弱、饥饿、心悸、出汗、颤抖、视力模糊、言语不清、头痛、异常行为、偏瘫甚至昏迷，但老年人低血糖症状常常不典型，应特别提高警惕。由于老年糖尿病患者认知能力下降，对低血糖的识别能力下降；而且，由于神经病变导致对低血糖调节功能减弱或丧失，可发生无意识性低血糖；另外，因为心血管疾病而使用β-受体阻断剂者，可掩盖低血糖反应。
老年糖尿病低血糖最常见的原因是药源性的。使用胰岛素的患者，常发生于调整胰岛素剂量的过程中，也见于注射胰岛素后未及时用餐、改变胰岛素剂型、运动量过大等情况下。口服降糖药中由磺酰脲类引起者最为常见，老年人应避免使用作用时间长的磺酰脲类降糖药，因老年人肾功能减退，药物积蓄导致低血糖事件；与水杨酸盐、磺胺药、法华令等合并使用时，加强了磺酰脲类的降血糖作用。老年人低血糖容易诱发恶性心血管事件，一旦发生，应即刻静脉注射25%～50%葡萄糖溶液，老年人从昏迷中恢复比年轻人缓慢。此外，对磺酰脲类药物所致低血糖的治疗反应差，需等药物完全代谢排泄后（包括中间代谢产物），可能持续24～36h，更长者可达数日，此时，应持续静脉补充葡萄糖，并加强血糖监测。
（四）老年人糖尿病慢性并发症的特点
老年人糖尿病随着糖尿病的进程而增加，各种慢性并发症可单独发生或并存，如神经病变或肾病患者可合并多种其他并发症，失明者（如白内障）可无肾病或神经病变。
1.糖尿病大血管并发症。包括冠状动脉、脑血管和周围血管病变。
（1）老年人糖尿病合并冠心病的特点：①心绞痛症状不典型；②无痛性心肌梗死多见；③心律失常发生率高而且严重；④心肌梗死范围广，猝死及心力衰竭发生率高；⑤溶栓效果差，再梗死率高。
（2）老年人糖尿病合并脑血管病变的特点：①脑梗死多见，发生率为非糖尿病患者的3～4倍，以腔隙性脑梗死最多，临床上常无任何症状；②缺血性脑卒中明显多于出血性脑卒中；③一过性脑缺血为对照组的3倍，易与心源性晕厥相混淆，应注意鉴别。
（3）间歇性跛行和下肢坏疽：为周围血管病变的特征，老年人糖尿病并发间歇跛行和下肢坏疽者，约占总数的10%。应积极防治，严重患者需要截肢治疗。
2.糖尿病微血管并发症。包括视网膜、肾脏和神经病变。
（1）糖尿病视网膜病变：老年人糖尿病视网膜病变很常见，新诊断的2型糖尿病患者估计20%存在视网膜病变，随着糖尿病的进程，视网膜病变患病率也上升。老年人糖尿病20～25年后，80%～90%发生视网膜病变。
（2）糖尿病性肾病：大多数有尿蛋白的糖尿病患者存在糖尿病肾病。特别是逐步发生的蛋白尿，而且，同时存在糖尿病视网膜病变者。但老年人2型糖尿病伴发其他肾脏疾病者较年轻人1型糖尿病更为多见。在终末期肾衰患者中，约有1/3的2型糖尿病伴随其他肾脏疾病，而1型糖尿病仅占10%。这些疾病包括：高血压肾脏病变、肾盂肾炎、肾小球肾炎、肾乳头坏死等。因此，在诊断糖尿病肾病时，应排除其他原因引起的蛋白尿。
（3）糖尿病神经系统并发症：糖尿病周围神经病变很常见，且随着年龄增长而增多，老年人症状性自主神经病变较年轻人少。临床表现各异，如皮肤烧灼感及疼痛或热痛感觉丧失，手指、足趾麻木感，直立性低血压，心动过速，阶段性出汗，男性勃起功能障碍，女性外阴瘙痒，神经性膀胱，腹泻、胃胀等。
（五）老年糖尿病治疗的注意事项
老年糖尿病多属于2型糖尿病，多数病情较轻，因此如单纯饮食和运动治疗达不到要求者，在选择口服降糖药时，应注意以下事项：
1.老年人随年龄增长多器官功能减退，伴肾、心、肺、肝功能不全者，肾小球滤过率＜45ml/min患者，忌用二甲双胍。
2.有心功能不全者避免使用噻唑烷二酮类药物。
3.避免使用作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药（如格列苯腺），以避免低血糖。
4.可选择α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖），或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促分泌剂，根据血糖变化调整剂量。
因老年人对低血糖耐受差，后果严重，因此在治疗中重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖。血糖控制目标应遵循个体化原则，可略宽于一般人。