2型糖尿病的胰岛素强化治疗

（一）2型糖尿病强化治疗的目标

HbAlc＜7%，空腹血糖3.9～6.67mmol/L，餐后血糖＜10.0mmol/L；血压＜135/85mmHg；甘油三酯＜2.26mmol/L，HDL-C＞0.9mmol/L，LDL-C＜2.6mmol/L；保持理想体重控制。

（二）2型糖尿病胰岛素强化治疗策略

对于2型糖尿病的强化治疗，要结合病人的病程、胖瘦、饮食、运动情况，以及对口服降血糖药物的反应情况，来选择不同的治疗方案。总之，治疗必须个体化。

1.联合治疗。口服降血糖药物加睡前一次中效胰岛素注射，可提供中等程度的血糖控制。理论依据：空腹血糖的水平与肝糖原输出有关，而外源性胰岛素可以抑制肝糖原输出量。如早晨空腹血糖正常，磺酰脲类药物可以更有效地控制餐后高血糖，保持整个白天血糖处于良好控制状态。应用联合治疗的病例选择很重要，对磺酰脲类药物是否失效为重要的条件，病程小于10～15年，空腹血糖＜13.9～16.7mmol/L，有内源性胰岛素分泌的肥胖更为适宜联合疗法。优点是有效性与安全性高，病人依从性好，胰岛素用量少，较少引起高胰岛素血症。长效人胰岛素类似物如甘精胰岛素，24h持续作用，无峰，是理想的基础胰岛素，能够很好地控制空腹及餐前高血糖。(https://www.daowen.com)

2.多种成分胰岛素注射治疗。如联合治疗未获成功，可应用中效与短效胰岛素混合早晚二次注射。在应用口服降血糖药物失效的情况下，4次/d胰岛素注射相对于2次/d胰岛素注射，并无十分显著的优势。在饮食控制与适量运动的基础上，以短效、中效混合型胰岛素（30/70）早、晚餐前两次皮下注射，可以显著降低全日血糖，平均胰岛素剂量为（36.2±10.6）U/d，剂量范围为20～60U/d，是一种有效、安全、顺应性较好的治疗方法。预混剂人胰岛素类似物（如诺和锐30）优于预混剂人胰岛素30R。我们需要更好的胰岛素，这并不是一个新要求，人胰岛素及其胰岛素类似物的问世，成为实现模拟胰岛素分泌生理模式的“新型武器”。

3.连续皮下胰岛素输注（胰岛素泵，CSII）。适用于对常规胰岛素治疗反应不佳的2型糖尿病。腹腔内胰岛素泵输注（人工胰）由于其为生理性的胰岛素输注，且能抑制肝糖原的输出，比皮下胰岛素输注少见外周高胰岛素血症，是有前途的治疗方法。

（三）2型糖尿病胰岛素强化治疗的选择

2型糖尿病与1型糖尿病一样，在不影响病人生活质量以及不发生低血糖和不增加体重的情况下，保持血糖与HbAlc的正常极为重要，要重视将饮食控制、运动疗法贯穿于整个治疗过程中，这可以提高口服降血糖药物及胰岛素的反应性。2型糖尿病在以下情况下可选择胰岛素强化治疗：①无应激情况下的酮尿；②持续高血糖的非肥胖；③不能控制的体重降低和高血糖；④口服降糖药失效；⑤口服药及饮食不能控制的严重高甘油三酯血症；⑥对于起病较急、症状明显、体重显著减轻、血糖较高、病程较短的新诊断2型糖尿病患者，宜采用短期胰岛素强化治疗，迅速控制临床症状和高血糖状态，从而减轻对β-细胞的早期糖毒性和脂肪毒性作用。

研究表明：初诊2型糖尿血糖很高者，用短期胰岛素强化可显著改善胰岛β-细胞功能和胰岛素敏感性，这具有十分重大的意义。血糖水平很高的新诊2型糖尿病人胰岛素分泌确实很少，⇦-细胞功能确实很差——这是事实；一段时间良好地控制血糖之后，胰岛素分泌大幅度增加，⇦-细胞功能明显改善——这也是事实。这是由于在高血糖的压力下，⇦-细胞并未死亡，而只是暂时闭上了眼睛，高血糖对它有强烈的毒害性，但它却仍然顽强地活着!一旦驱除高血糖对它的毒害，β-细胞功能可望在很大程度上“苏醒”恢复。因此，对这些患者提倡早期短疗程的胰岛素强化治疗。