糖尿病肾脏疾病的定义与诊断
（一）DKD
糖尿病肾脏疾病（DKD），既往称糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN），是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病。
我国成人2型糖尿病患者DKD患病率为10%～40%（C级）。DKD系慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质、肾血管等）。临床上以持续性白蛋白尿和（或）GFR进行性下降为主要特征，可进展为ESRD。值得注意的是，糖尿病患者合并的肾脏损害，除DKD外尚可能由其他非糖尿病肾病（nondiabetic kidneydisease，NDKD）引起，因此糖尿病合并肾脏损害不一定都是DKD。另外，也有部分DKD患者同时合并NDKD，应注意临床鉴别。
（二）评估指标及筛查
1.评估指标
（1）尿白蛋白推荐采用随机尿测定UACR反映尿白蛋白的量。随机尿UACR≥30mg/g为尿白蛋白排泄增加，即白蛋白尿。在3～6个月内重复检查UACR，3次中有2次尿白蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可诊断白蛋白尿。24h尿白蛋白定量与UACR诊断价值相当，但前者操作较为烦琐。临床上常将UACR 30～300mg/g称为微量白蛋白尿，UACR＞300mg/g称为大量白蛋白尿。UACR升高与预估GFR（estimated glomerular filtration rate，eGFR）下降、心血管事件、死亡风险增加密切相关。UACR测定受多种因素影响，如感染、发热、血糖过高、血压过高、心力衰竭、24 h内剧烈运动、月经等，分析结果时应考虑这些影响因素。然而，白蛋白尿对于预测DKD进展存在一定局限性。长期观察性研究发现，微量白蛋白尿的患者在10年中仅有30%～45%转变为大量白蛋白尿，有30%转变为尿白蛋白阴性，该现象在2型糖尿病患者中更为显著。因此，白蛋白尿作为诊断依据时，需进行综合判断，多次检测并结合eGFR长期随访，且需排除其他可引起白蛋白尿的病因。
（2）eGFR肾功能改变是DKD的重要表现，反映肾功能的主要指标是GFR。直接测定GFR对设备要求高、临床推广价值小，一般用eGFR代替。值得注意的是，并非所有eGFR降低的糖尿病患者均有尿白蛋白排泄增加。横断面调查结果显示，部分糖尿病患者无尿白蛋白排泄异常，但已经存在eGFR下降。计算eGFR采用的常见参数包括年龄、性别、血清肌酐浓度，推荐使用CKDEPI公式（参考http：//www．nkdep.nih.gov）或MDRD公式。当患者eGFR＜60ml/（min·1.73m2）时，可诊断为eGFR下降。但eGFR检测值可能有波动，当出现下降时应复查，以明确DKD分期。eGFR下降与心血管疾病、死亡风险增加密切相关。近期来自我国的研究显示，轻度的eGFR下降即可增加心血管疾病风险。
（3）其他。除肾小球外，DKD还可累及肾小管和肾间质。研究表明肾小管和肾间质病变与DKD患者预后密切相关。有条件时，可对DKD患者的肾小管受累情况进行临床评估，相关指标包括：尿α1-微球蛋白、β2-微球蛋白等。糖尿病患者常合并其他疾病，必要时行肾脏超声等影像学检查，以帮助排除尿路梗阻、肾动脉狭窄等其他疾病。
2.筛查
2型糖尿病患者在诊断时即可伴有肾病，确诊2型糖尿病后应立即进行肾脏病变筛查，包括尿常规、UACR和血肌酐（计算eGFR）；以后每年至少筛查一次。1型糖尿病患者可在糖尿病诊断5年后筛查肾病。研究显示，我国DKD的知晓率不足20%，治疗率不足50%。定期筛查有助于早期发现及诊断，延缓DKD进展。成本效益分析显示，在我国新诊断的2型糖尿病患者中进行肾病筛查可节省医疗费用。有研究显示，我国早发（即40岁之前诊断）2型糖尿病患者罹患肾病的风险显著高于晚发2型糖尿病。
（三）DKD的诊断
DKD通常是根据UACR升高和（或）eGFR下降、同时排除其他CKD而做出的临床诊断。诊断DKD时应注意以下方面：
1.合并视网膜病变有助于DKD的诊断。确诊为1型糖尿病的DKD患者常合并视网膜病变，但视网膜病变并非诊断2型糖尿病患者DKD的必备条件，部分2型糖尿病患者可在起病时即出现肾病，但不伴有视网膜病变。研究显示，对于尿白蛋白阴性的DKD患者，合并糖尿病视网膜病变的风险可能低于尿白蛋白阳性的DKD患者。
2.以下情况需考虑NDKD，应注意鉴别诊断：
（1）1型糖尿病病程短（＜10年）或未合并糖尿病视网膜病变。(https://www.daowen.com)
（2）eGFR迅速下降。
（3）尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征。
（4）顽固性高血压。
（5）出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞或细胞管型等）。
（6）合并其他系统性疾病的症状或体征。
（7）给予血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin convertingenzyme inhibitors，ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor antagonist，ARB）治疗后2～3个月内eGFR下降大于30%。
（8）肾脏超声发现异常。
病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查。肾穿刺病理检查是诊断DKD的金标准，有助于鉴别DKD与NDKD，指导临床治疗，改善预后。
3.确诊DKD后，应根据eGFR进一步判断肾功能受损的严重程度，见表7-4。
表7-4 糖尿病患者慢性肾脏疾病分期（CKD分期）
注：eGFR：预估肾小球滤过率；a：肾脏损害定义，白蛋白尿（UACR≥30mg/g），或病理、尿液、血液或影像学检查异常
肾脏病改善全球预后（KDIGO）指南建议联合CKD分期（G1～G5）和白蛋白尿分期（A1期：UACR＜30 mg/g；A2期：UACR 30～300 mg/g；A3期：UACR＞300 mg/g）描述和判定糖尿病肾病的严重程度。例如，当糖尿病患者eGFR为70 ml/（min·1.73m2）、UACR 80mg/g，则为糖尿病肾病G2A2。
4.心血管风险评估。糖尿病患者合并DKD后，心血管风险显著升高。包括中国人群在内的大量研究表明，随着eGFR下降或UACR增加，糖尿病患者心血管事件、心血管相关死亡风险显著升高，而降低UACR可使心血管风险下降。值得注意的是，多数糖尿病患者死于心血管疾病（cardiovascular disease，CVD），并非CKD。