临床特点与治疗原则
（一）1型糖尿病
1.临床特点。各个年龄均可发病，但以5～7岁和10～13岁两个年龄组多见，患病率无性别差异，有地域及种族的差异。起病较急，常因感染或饮食不当诱发起病，可有家族史。可有免疫学证据，C-肽值很低或测不出。
典型表现为多尿、多饮、多食和消瘦的“三多一少”症状。儿童患者起病多数较急骤，数日内即可突然表现出明显的多尿、多饮，每日饮水量和尿量可达数升，食量增加而体重下降。不典型隐匿发病的患儿，多表现为疲乏无力、遗尿、食欲降低。年幼者常以遗尿、消瘦引起家长的注意，并且常常多次遗尿。有相当多的患儿（20%～40%），常以急性酮症酸中毒入院抢救，尤其多见于年幼者。临床表现为食量减少、恶心、呕吐、腹痛、呼吸深快、呼出气体中带有酮味，神志萎靡、嗜睡，严重者可出现昏迷、意识丧失，因大量糖尿引起渗透性利尿者，可引起中至重度脱水，眼球凹陷，严重者可出现低血容量性休克。
2.治疗管理原则。1型糖尿病的治疗目的是降低血糖、消除症状，预防和延缓各种急慢性并发症的发生，提高生活质量，使糖尿病儿童能与正常儿童一样生活、健康成长。理想的治疗目标是使血糖及HbA1c正常化，＜5岁者可适当放宽控制标准。
（1）心理治疗和教育：这是糖尿病患儿综合治疗的一部分，包括呼吁社会、学校、家庭给予糖尿病儿童更多的关爱，建立有效的个人—家庭—社会—医疗中心教育体系，使他们能与正常儿童一样健康成长。
（2）饮食治疗：①计划饮食，控制总热量，但要保证儿童正常生长发育的需要；②均衡膳食，保证足够营养，特别是蛋白质的供应，应避免摄入高碳水化合物和高脂食物，多选择高纤维素食物，烹调以清淡为主；③定时定量，少量多餐，最好一日3次正餐加3次点心，需注意进食正餐和加餐的时间，要与胰岛素注射时间及其作用时间相配合；④要督促饮食计划的实施，这有时是很困难的。
（3）运动治疗：儿童1型糖尿病患者，病情稳定后都可以参加学校的各种体育活动，这对于病情控制具有良好的作用。运动方式和运动量应个体化，循序渐进，强度适当，量力而行，注意安全，包括防止运动中和运动后低血糖的发生。
（4）胰岛素治疗：儿童1型糖尿病一经确诊，常需终身依赖外源性胰岛素替代治疗。由于患儿残余的胰岛β-细胞功能存在着差异，胰岛素治疗要注意个体化。儿童1型糖尿病并发酮症酸中毒非常多见，是早期死亡的主要原因，应及时诊断，积极抢救。
（5）随访与监测：一般患儿应至少每2～3个月到糖尿病专科门诊复查1次。随访与监测应做到以下几点：①每次携带病情记录本，以供医生了解病情控制情况，作为指导治疗的依据；②每次随访均应测量身高、体重、血压、尿常规、24h尿糖定量、餐后2h血糖和糖化血红蛋白；③每半年至1年应监测血脂、尿微量白蛋白、眼底及空腹或负荷后C-肽水平等，以早期发现糖尿病的慢性并发症，并了解胰岛β-细胞的功能变化；尿微量白蛋白、眼底检查在青春期以前是不必要的；④应经常进行家庭自我血糖监测和尿酮监测。
（二）2型糖尿病
1.临床特点。一般估计，儿童糖尿病中2型约占一半。儿童、青少年2型糖尿病发病早，诊断时年龄通常在10岁至青春期，平均为13岁。多见于肥胖儿童，发病初期呈超重或肥胖，以后渐消瘦（可预测β-细胞功能衰竭），部分患儿可伴有黑棘皮病，多见于颈部或腋下。发病较隐匿，一般不易发生酮症酸中毒。
儿童、青少年糖尿病的临床表现，有时1型和2型重叠，使诊断发生困难。儿童2型糖尿病在诊断时，应排除1型糖尿病（包括LADA）、病因明确的遗传缺陷糖尿病（如MODY）。早发2型糖尿病与MODY的鉴别要点，见表9-2。
表9-2 早发2型糖尿病与MODY的鉴别要点(https://www.daowen.com)
2.治疗管理原则。包括以下方面：
（1）制订治疗目标和实施计划，重视心理教育，追踪是否为1型糖尿病。
（2）饮食治疗：饮食控制的目的是维持标准体重，校正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛β-细胞的负担。尤其对肥胖儿童，体重宜逐渐降至标准体重，饮食计划要个体化。
（3）运动治疗：运动治疗在儿童、青少年2型糖尿病的治疗上占有重要的地位，有利于控制体重，增加胰岛素的敏感性和有利于血糖的利用，同时，可促进生长发育。运动方式和运动量的选择应该个体化，应根据性别、年龄、体形、体力、运动习惯和爱好，选择适宜的运动。
（4）药物治疗原则：经饮食、运动治疗，若血糖仍未达标，可使用口服降糖药物或胰岛素治疗，以保证儿童的正常发育，对口服降糖药的选择及应用基本同于成年人，但要注意用药的个体化原则。有些口服降糖药物及胰岛素类似物（除诺和锐外），在18岁以下患者未做安全性试验，最好避免使用。早期短疗程使用胰岛素治疗，可以回避葡萄糖毒性对β-细胞的攻击，胰岛素的应用和注意事项与儿童1型糖尿病相同。
（5）筛查：肥胖被认为是儿童2型糖尿病的标志，因此，对于肥胖和有1级或2级亲属家族史的儿童，应每半年至1年到门诊随访1次，进行身高、体重、血压、血脂、血糖的检查，以便早期发现糖尿病。
（6）降血压问题：成人经验提示越早干预益处越大，儿童缺乏循证医学的证据，许多问题尚未定论，建议控制血压＜120/75mmHg。
（7）血脂问题：关于儿童糖尿病的血脂紊乱，有许多问题尚未定论，尚待进一步研究，推荐的处理原则为：①诊断时无脂代谢异常，至少1～2年监测血脂1次；②先控制血糖，再降血脂；③目前，仅有对儿童家族性高胆固醇血症的研究，缺乏其他类型血脂异常的治疗经验；④药物的选择缺乏安全性试验依据，胆酸螯合剂是唯一核准用于各个年龄组及糖尿病儿童的调脂药物，其他类（如他汀类）药物，建议用于10岁以上的儿童；⑤儿童血脂控制标准。
TODAY（treatmentoptions for type 2 diabetes in adolescents and youth）研究发现，诊断数月后的2型糖尿病青少年患者中，79.8%存在低高密度脂蛋白血症，10.2%存在高甘油三酯血症。所有大于2岁的儿童在诊断糖尿病后，如有高胆固醇血症家族史、家族在55岁前出现心血管事件或家族史不明，应考虑检查空腹血脂谱（在血糖得到控制后）。如果无上述家族史，应在青春期（≥10岁）开始首次血脂筛查。脂代谢异常诊断后，一般每年复查1次,糖尿病患者血脂目标水平为低密度脂蛋白＜2.6mmol/L（100mg/dl），高密度脂蛋白＞0.91mmol/L（35mg/dl），甘油三酯＜1.7mmol/L（150mg/dl）。如果LDL水平过高，应尽可能控制血糖并进行饮食控制（饮食胆固醇＜200mg/d，饱和脂肪占总热卡＜7%，脂肪占总热卡＜30%），6个月内进行空腹血脂复查。10岁以上患者，如在医学营养治疗和生活方式改变后，低密度脂蛋白＞4.1mmol/L（160mg/dl），或＞3.4mmol/L（130mg/dl）伴1个或多个心血管病危险因素时可加用他汀类药物，理想状态应低于2.6mmol/L（100mg/dl）。甘油三酯：如空腹＞4.5mmol/L（400mg/dl）或非空腹＞11.3mmol/L（1000mg/dl）即可开始药物治疗，以达到空腹＜4.5mmol/L（400mg/dl）的目标。苯氧芳酸类为治疗高甘油三酯血症的首选药物，目前显示是安全有效的，但对儿童患者仍需谨慎使用。
（8）神经病变：2型糖尿病确诊时应该筛查远端对称性多发性神经病变，可使用简单的临床检查手段进行筛查，以后至少每年筛查1次。如果临床特征典型，一般不需要进行电生理学检查或转诊给神经科专家。严格控制糖尿病病情有助于改善神经病变，疼痛明显时可以采用镇痛剂对症治疗。同时应该筛查心血管自主神经病变的症状和体征，但由于不影响治疗或预后，一般不需特殊辅助检查。
（9）非酒精性脂肪肝病（NAFLD）：2型糖尿病患儿25%～50%合并有NAFLD，故糖尿病一经诊断即需对此相应评估，包括肝脏B超或磁共振肝脏脂肪定量等，以后每年1次。对于有胰岛素抵抗的患儿，控制体重及口服二甲双胍均能降低肝酶，改善NAFLD。护肝药虽可用于肝功能损伤，但对于2型糖尿病合并NAFLD的青少年，最佳方法还是改善胰岛素抵抗。如果在控制体重和糖尿病治疗下肝酶仍持续升高，则需考虑肝脏活检。