糖尿病合并妊娠与妊娠糖尿病的危害
已知患有糖尿病的妇女中，妊娠对于母亲和婴儿均构成了潜在的危险。婴儿先天性畸形的发生机率，是非糖尿病母亲婴儿的3倍，围产期死亡率和发病率增加了4倍。妊娠糖尿病患者大多数在分娩后血糖可恢复正常，并不永久性地影响母亲的健康，但对于胎儿和新生儿的发育有明显影响。与非糖尿病孕妇比较，妊娠糖尿病孕妇围产期并发症的发病率和死亡率只有轻度升高。但是，对于血糖没有得到良好控制的妇女，巨大胎儿在分娩时是一个最主要的问题。
无论是糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病，高血糖对母亲、胎儿均有不利的影响。对母亲的影响包括：代谢并发症、产科并发症、糖尿病并发症和高血压。对胎儿的影响包括：先天畸形、胎儿生长异常、巨大胎儿、新生儿问题、在子女中糖尿病的发病。统计表明，糖尿病患者妊娠后的流产、早产和死胎率高于正常妊娠组，胎死宫内常发生在妊娠36周以后。妊娠高血压综合征约为非糖尿病孕妇的3～5倍，羊水过多的发生率约为10%，产科感染的发生率高，并成为糖尿病妊娠妇女的主要死亡原因之一。
（一）对母亲的影响
1.代谢并发症。妊娠对母体糖代谢的影响变化如下：①妊娠早期时，由于母体和胎儿的需要，消耗大量热量，加之妊娠反应如恶心、呕吐使热量摄入不足，若补充不足时，可出现低血糖症；此外，脂肪利用增多，易发生饥饿性酮症。②随着妊娠的进程，胎盘分泌胰岛素拮抗激素如胎盘泌乳素增加，并产生胰岛素水解酶，加之体内血中皮质醇、儿茶酚胺、泌乳素、胰高血糖素等升糖激素的增加，从而引起胰岛素抵抗，血糖升高。常在合并其他严重疾病（如感染等）时，或者延误糖尿病的治疗时易发生糖尿病酮症酸中毒（DKA），尤其在妊娠前半期多见。糖尿病酮症酸中毒对于孕母和胎儿的生命均构成了危险，是妊娠不良预后的征兆，应积极治疗。③分娩期血糖波动较大，分娩后随胎盘的娩出，体内胰岛素拮抗激素迅速减少，高血糖状态得以缓解，胰岛素用量要及时减少或停用。
代谢控制不佳的糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病患者中，孕母的并发症发生率较高，如高血压、先兆子痫、尿路感染、早产、剖宫产及其手术并发症和转为永久性糖尿病等。妊娠糖耐量减低者，也可致先兆子痫与胎膜早破等孕母并发症发生率的增高。糖耐量降低与高胰岛素血症并存是导致孕母并发症的主要原因。
2.糖尿病并发症。过去对已存在糖尿病并发症的妇女，如视网膜病变、肾病、心血管疾病等禁忌妊娠。目前认为，只要血糖控制良好，并且并发症稳定，是可以妊娠的。
（1）视网膜病变：是最常见的糖尿病并发症，当增殖性视网膜病变或不常见的黄斑病变已经被恰当地治疗后，妊娠使病情恶化的可能很小，因此，在妊娠前建议治疗视网膜病变以后再受孕。在妊娠期间，潜在的视网膜病变有可能进一步发展，但是通常在分娩后恢复。视网膜病变的发展伴随有视网膜血流量的增高，这是由于高血糖症、高血压和妊娠本身造成的。孕前及妊娠期间对高血压和高血糖的控制，有助于预防视网膜病变的发展和恶化。
（2）糖尿病肾病：糖尿病肾病患者，妊娠对于孕母和胎儿的预后均是不良的，只有很少数糖尿病肾病妇女试图怀孕，应当在专业化的医疗中心接受治疗和监护，最主要的危险是先兆子痫。
（3）周围神经病变：妊娠的影响不大。
（4）大血管并发症：较为少见，心肌梗死与妊娠并不相矛盾，但在妊娠之前，仍需要对其心脏功能做出评估。
3.产科并发症。与糖尿病妊娠相关的产科并发症，有由妊娠诱发的高血压和先兆子痫、羊水过多、感染等。另外，巨大儿的安全分娩也是一个重要问题。
（1）高血压：为常见的并发症，糖尿病是先兆子痫或高血压病发生的危险因素，妊娠高血压综合征发生与糖尿病微血管病变过程密切相关，最主要是早产，所以，应在妊娠期间严格控制血压。应避免使用血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂和利尿剂等降压药物。
（2）羊水过多：在正常孕妇中，羊水过多的发生率为1%～2%，而在糖尿病孕妇中为5%～18%。这一并发症的发生经常伴随着母体较差的血糖控制，并与胎儿中枢神经系统和胃肠道的先天畸形相关。羊水过多的妊娠中，巨大胎儿和新生儿低血糖症的发病率较高。(https://www.daowen.com)
（3）感染：与非糖尿病孕妇相比，糖尿病妊娠妇女中感染更为常见，尤其是泌尿系感染，常伴随有较差的血糖控制、早产发生率的增高及围产期孕妇死亡率的增高。
（4）巨大胎儿：巨大胎儿可导致阴道分娩困难（以肩位难产常见），并且可导致分娩损伤或者胎儿窒息。
（二）对胎儿的影响
代谢控制是决定胎儿结果最重要的因素，高血糖可使胎儿、婴儿产期死亡率和孕妇死亡率均显著高于非糖尿病妊娠。对胎儿的生长发育有显著不良影响的最重要的损伤时期是在受孕后前3个月，因此，在怀孕期间达到良好的代谢控制十分重要，尤其是孕后前3个月。研究表明，糖尿病合并妊娠母婴病死率和胎儿先天畸形发生率，与糖尿病母亲的血糖程度、糖尿病血管病变及胎儿监护措施是否得当密切相关。所以，围产期监测和护理对孕妇和胎儿都十分重要。
1.先天畸形。高血糖有致畸作用，多发生在妊娠初期，胎儿畸形发生率约为非糖尿病孕妇的4～10倍，多为神经系统和心血管系统畸形，消化系统畸形次之。先天畸形是最重要的婴儿死亡原因。
2.胎儿生长异常。包括巨大胎儿、胎儿低血糖、宫内发育迟缓及低体重儿。
（1）巨大胎儿。巨大儿发生率10倍于正常妊娠。胎儿胰腺在孕28周发育成熟，胎儿于28周开始迅速长大。由于妊娠6月以后，若母体的高血糖状态持续存在，使胎儿胰岛β-细胞增生肥大，导致胎儿高胰岛素血症，促进蛋白质与脂肪合成，胎儿体重迅速增长而生长为巨大儿。巨大胎儿已经被认为是轻度妊娠糖尿病的标志。
（2）胎儿发育迟缓。胎儿低血糖、宫内发育迟缓及低体重儿，多见于重症糖尿病合并微血管病变者。与常见的巨大胎儿相比，胎儿生长迟缓几乎只见于长期患有1型糖尿病的妊娠妇女中。由于在宫内生长迟缓的胎儿，许多组织的细胞大小和数量减少，引起脂肪和糖原储存减少，出生时体重非常低。目前研究表明，低体重儿成年后肥胖是2型糖尿病的易患因素，这就是著名的“节约表型”基因假说。
3.新生儿并发症。大多是由妊娠年龄和分娩时母体血糖控制的好坏所决定的，在早产儿中更为常见，早产是引起新生儿死亡率过高的主要原因。新生儿的并发症主要有：
（1）新生儿低血糖症，发生率大约是25%，原因是高血糖对胎儿胰岛细胞持久的刺激，新生儿增生的β-细胞过度分泌胰岛素所致，多发生于出生后1～2h，母体血糖愈高，新生儿低血糖发生率愈高。
（2）新生儿低血钙、低血镁：于出生后24～72h时最低，亦与母体血糖水平相关。
（3）新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿红细胞增多症、高胆红素血症的发生率增高。
4.在子女中，糖尿病的发病率。虽然遗传因素使这些子女患糖尿病的机会有轻度增高，但由于有很强的环境因素对1型和2型糖尿病的发生起作用，在糖尿病或妊娠糖尿病妇女的子女中，对糖尿病进行预测是很不准确的。妊娠糖尿病妇女的子女中可能在出生时为巨大儿，巨大儿在青春期时出现肥胖的危险性增高，属于2型糖尿病的高危因素。另一方面，出生时的低体重儿成年后肥胖也容易发生2型糖尿病。