糖尿病神经病变的筛查与诊断
（一）DPN的筛查与诊断
1.糖尿病DSPN的筛查
糖尿病DSPN是DPN的最常见类型，2型糖尿病确诊时，1型糖尿病在诊断后5年，至少每年筛查一次。
有典型症状者易于发现和诊断，无症状者需要通过体格检查或神经电生理检查做出诊断。在临床工作中联合应用踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉等5项检查来筛查DPN。最常用的方法为用128Hz音叉评估震动觉（大纤维功能）以及10g尼龙丝评估压力觉以明确足溃疡和截肢的风险，故更适用于基层医疗单位或大规模人群筛查。
2.糖尿病DSPN的诊断
（1）诊断标准：①明确的糖尿病病史；②诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；③临床症状和体征与DPN的表现相符；④有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常，临床诊断为DPN；⑤排除以下情况：其他病因引起的神经病变，如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗死、格林—巴利综合征；严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等；药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断，可以做神经肌电图检查。
（2）临床诊断流程：主要根据临床症状和体征，临床诊断有疑问时，可以做神经传导功能检查等。DPSN的诊断流程图见图7-2。
图7-2 DPSN的诊断流程图(https://www.daowen.com)
（二）感觉神经功能检查
1.体格检查。①用128Hz的音叉敲打后置放于患者踝关节处，检查患者对音叉振动的感觉；②用棉花捻成细长形状轻轻划过患者皮肤（特别是足底）检查患者的轻触觉，或用单尼龙丝进行触觉半定量检查，让患者平卧闭目回答自己哪一个足趾被拨动或是否感到足趾被拨动，以检查患者的本体感觉；③用冷或温热的物体，如金属块或温热的毛巾，放在皮肤上检查患者对冷、热的感觉；④用大头针钝端接触皮肤，检查患者对针刺的疼痛感觉。
2.肌电图电生理检查、定量感觉测定（QST）。
（三）运动神经功能检查
检查患者四肢活动的灵活性、协调性、步态；查看有无肌肉萎缩；检查膝腱、跟腱反射是否存在。肌电图检查不同肌肉中运动神经传导速度与潜伏期。
（四）自主神经功能检查
1.心率。①静息时心率测定：＞90次/min；②深呼吸时心率变化：平均每分钟做深呼吸6次，同时描记心电图，计算深呼吸时最大与最小心率之差，正常应≥15次/min，心脏自主神经病变时≤10次/min；③瓦氏试验：深吸气后尽量屏气，然后以15s内吹气达40mmHg压力的速度吹气，同时描记心电图，正常人最大与最小心率之比应≥1.21，心脏自主神经病变者≤1.1。
2.血压。①握拳试验：持续用力握拳5min后立即测血压，正常人收缩压升高≥16mmHg，如收缩压升高≤10mmHg，可诊断有心血管自主神经病变；②体位性低血压：先测量安静时卧位血压，然后嘱患者立即站立，于3min内快速测量血压，如收缩压下降≥30mmHg（正常人≤10mmHg）可以确诊有体位性低血压，下降＞11～29mmHg为早期病变；③24h动态血压监测：有助于发现夜间高血压。
3.膀胱残余尿。B超测量膀胱内残余尿量，排尿后残余尿量＞100ml可诊断为尿潴留。