二、诊断
1型和2型糖尿病都可能发生酮症酸中毒，当患者在上述诱因的情况下，出现以下临床表现，结合实验室检查进行确诊。
（一）临床表现
1.早期症状。原无多饮、多尿者，出现多饮、多尿；原有此症状者明显加重，烦渴、多饮或恶心、呕吐、食欲不振或厌食。有20%～30%的病人可伴有急腹症症状，胃肠弛缓性麻痹、肠胀气，甚至出现胃肠积液、肠鸣音消失，可能继发于细胞内丢失K＋和Mg2＋所致，易误诊为急腹症，提示急性胰腺炎征象。
2.皮肤。多温暖、干燥，包括口腔、唇舌黏膜分泌液减少，呈樱红色泽。皮肤弹性差，呈脱水状。双颊潮红、眼球下陷而软。体温多正常或降低，可能与酸中毒时周围血管扩张有关，但由感染诱发的DKA时，体温可高达39℃以上。中枢神经受累所致发热为中枢性体温升高。当突然出现休克时，四肢皮肤则厥冷。
3.呼吸系统。重症DKA表现为呼吸加深加快，呈深大呼吸，常呼出烂苹果样丙酮味，部分病人肺部可出现湿性啰音。
4.中枢神经系统。由于DKA中枢神经系统受抑制而出现倦怠、头痛、神志淡漠、反射迟钝甚至消失、对称性肌张力低下。严重病例意识模糊或丧失、木僵状态，最终昏迷。
5.循环系统。在糖尿病患者动脉粥样硬化和冠心病发生率均明显增高的基础上，DKA时脉搏细弱、颈内动脉内陷、血压下降，尤其是高龄患者可并发心绞痛、心律不齐、心力衰竭，甚至发生急性心肌梗死、心源性休克，必须进行心电监护，防止猝死。
（二）尿液实验室检查
1.尿糖。常为强阳性，在伴肾糖阈增高时，尿糖可为弱阳性，甚至阴性。
2.尿酮。常为强阳性，同样在伴肾糖阈增高时，尿酮为弱阳性或阴性，主要由肾功能不良所致。以β-羟丁酸为主的DKA患者尿酮体检查呈阴性，应检测血酮体。
3.尿量。尿量常增多，24h可达3000～5000ml，但当出现严重休克时，尿量则减少甚至无尿。
4.尿比重。呈浓缩尿，尿比重常增高，有时可达1.045以上。
（三）血液实验室检查(https://www.daowen.com)
1.血糖。常大于16.7mmol/L（300mg/dl），≥33.3mmol/L者应警惕非酮症高渗性综合征。
2.血酮。常大于5mmol/L（50mg/dl），严重者可高达25～35mmol/L。
3.血气分析。由于酸性代谢产物增多而失代偿时，呈现代谢性酸中毒。pH常低于7.35，严重者低于7.1；CO2-CP可降低至14.8mmol/L以下，严重者降至9.0mmol/L或更低；HCO3-降至10mmol/L以下；阴离子间隙（AG）增大，碱剩余（BE）负值增大（＞-23mmol/L），缓冲碱（BB）明显降低（＜45mmol/L）。
4.血清钾离子。治疗前多数患者血清钾正常或偏高，少数偏低；当治疗后，若补充大量无钾溶液，并由于胰岛素以及碳酸氢钠的应用，酸中毒逐渐纠正，继而发生低钾血症。临床上需密切观察，及时监测血钾，否则，可导致心律异常，甚至心搏骤停。
5.血浆渗透压。多数患者可轻度增高，但严重者也可高达340～360mOsm/L，这主要是由于渗透性利尿失水所致，从而存在高渗状态。国外有人将DKA和非酮症高渗性综合征形象地比喻为“跷跷板的两端”，二者中间为过渡状态，临床诊断时应以主要的一端为主，合并了高渗状态或酸中毒。
6.血脂。游离脂肪酸（FFA）常显著增高，约为正常值4倍，严重者可达35μmmol/L；甘油三酯（TG）增高，可达11.3mmol/L（1000mg/dl），胆固醇亦可升高。
7.血尿素氮和肌酐。常因失水、循环衰竭（肾前性）和肾功能不全而升高。经充分补液后可逐渐恢复。
8.血液白细胞。无论有否合并感染，在严重DKA时，多数患者白细胞显著增高，常达15×109～30×109/L，尤其是中性粒细胞增高更明显，甚至出现核左移和中毒颗粒，可能与应激状态及血液浓缩有关。
9.血清淀粉酶。DKA伴有明显腹痛，疑似急腹症时，血清淀粉酶如有明显增高时，常提示伴发急性胰腺炎。
（四）糖尿病酮症酸中毒（DKA）的诊断标准
表6-1 糖尿病酮症酸中毒的诊断标准
