糖尿病患者随访
糖尿病随访实际是对患者诊疗效果的信息反馈，对疗效观察和科学研究都很有意义，特别是对观察病人远期疗效和转归的意义更大。随访中还可对病人进行必要的健康指导和长期治疗方案的调整。应首先制订随访计划，根据需要确定随访的内容、标准、方式和时间，最好建立个人健康档案和长期随访计划。
（一）随访指导
糖尿病管理是连续的，在随访或专科门诊中，专科医师应主动向病人做详细的院外管理指导，主要包括以下内容：
1.遵医嘱正确、按时用药，切勿擅自停用或更改，要定期监测血糖、血脂、体重、血压等。如需要调整用药（药物剂量或更换药品）时，应在糖尿病专科医师指导下进行。
2.饮食应遵循已确定的饮食计划，定时、定量，合理搭配，避免食用不洁或过期食品，应改变不良生活习惯，如戒烟限酒。应特别注意进餐与口服降糖药物或胰岛素注射的时间关系。
3.根据自身情况和爱好习惯，在医生的指导下，选择适当的运动方式，如太极拳、散步、慢跑、骑车、上下楼梯等。运动要循序渐进，持之以恒，运动的时间最好安排在餐后1h左右，以避免低血糖的发生。
4.应注意休息，保持心情愉快，避免劳累、精神刺激和过度紧张。随季节变化及时添减衣物，防止受凉感冒。若存在呼吸道等感染时，应积极抗感染治疗，以防感染加重。
5.在感染、手术、创伤或合并其他疾病等应激状态下，若出现下述症状时，提示血糖异常，应及时监测血糖和就医，在糖尿病专科医生的指导下，调整降糖药物的治疗方案。①高血糖可能出现的征象：口渴，饥饿感，尿量增加，特别是夜尿频繁，疲劳，视物模糊，体重下降，皮肤干燥，易感染，肢体感觉异常，伤口不易愈合等；②低血糖可能出现的征象：心慌，双手颤抖，出冷汗，难忍的饥饿感，全身乏力，头痛，头昏，情绪变化大，注意力不集中，意识模糊，抽搐甚至昏迷等。
6.如出现高血糖症状时，应多饮水，尽快检查血糖、尿糖，并上医院就诊。如出现低血糖症状时，有条件者可先查血糖，如血糖低于3.9mmol/L以下，应进食饼干，严重者可饮糖水一杯，外出时最好随身携带糖果和糖尿病疾病卡，以备急用。
7.注意讲究个人卫生，防止感染，要勤洗澡、更衣，内衣要柔软舒适，穿软底宽松鞋袜，鞋袜应合脚，保持皮肤清洁、完整，保持足部干爽。每天用温水洗脚，并仔细检查有无足部小伤口。修剪趾甲时，应注意勿损伤皮肤。如有足部病变，要正确换药，防止病情加重，并及时就医。
8.已有眼部病变者应注意安全；有严重心、脑血管疾病及严重视网膜病变、下肢神经—血管病变等，禁止运动。
9.注射胰岛素的病人，应严格无菌操作，注射部位要经常更换。注射剂量必须准确，注射后15min至半小时内必须进餐，如不能及时进餐，可进食少量饼干，以免发生低血糖。
10.应坚持自我血糖监测，定期监测其他代谢异常与并发症，主动参与到自己的医疗保健中，积极配合医生的治疗，最好选定一名相对固定的专科医生。
（二）建立健康档案(https://www.daowen.com)
糖尿病是一种复杂的慢性终身性疾病，因此，对糖尿病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的管理过程。糖尿病管理，除了包括根据糖尿病的自然病程和病情及时调整糖尿病的治疗方案外，还包括对糖尿病患者的教育、帮助患者掌握糖尿病自我管理的技巧、对糖尿病并发症的监测和治疗，以及对糖尿病患者相关数据的系统管理。
为了便于随访管理，对于每位已经参与到各医疗单位的糖尿病患者，应建立一份健康档案，有条件的医疗单位或医疗中心建立电子档案，由专人管理。健康档案内容包括健康登记卡（表12-3），糖尿病及其并发症、合并症诊断、主要治疗经过等。
表12-3 糖尿病健康资料登记卡
（三）随访计划及实施
1.糖尿病随访及监测计划。
表12-4 糖尿病监测计划
续表12-4
注：* 表示初诊时间；√表示随访及监测时间；△眼底检查在青春期以前是没有必要的
FBG：空腹血糖；PBG：餐后血糖；HbA1c：糖化血红蛋白；TG：甘油三酯；TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；UAER：尿白蛋白排泄率；UAlb：尿微量白蛋白
2.随访记录。糖尿病患者应做好每一次的监测记录，并于每次就诊时都要随身携带，以供医生参考；同时，医生应于每次随访时都要填写随诊意见（见表12-5）。
表12-5 糖尿病监测及治疗随访记录单
