“温中健脾，行气利水”法治疗肝硬化腹水

成某，男，83岁。以“反复腹胀大、尿少3年，加重1月”为主诉。

初诊：有丙肝病史20余年，确诊为肝硬化。反复出现腹胀大，尿少，在西医单位给予螺内酯片（360mg/d，口服）、呋塞米片（200mg/d，口服），尿量仍少，腹水不减，遂来求治。刻下症：腹胀，按之如囊裹水，脘腹痞胀，得热稍舒，疲乏无力，畏寒，小便少，大便溏。体温36.7℃，脉搏96次/min，呼吸20次/min，血压110/70mmHg。专科检查：腹水征（+）（大量腹水），双下肢压陷性水肿（+）。肝功：TBIL 37.1µmol/L，DBIL 15.2µmol/L，ALT 14U/L，AST 40U/L，A/G 31.1/37.8；丙肝抗体阳性。B超：肝硬化腹水，脾大，胆囊继发改变。舌质暗淡，苔白腻，脉缓。患者表现为腹胀大如鼓，故属中医“鼓胀”范畴。结合按之如囊裹水，脘腹痞胀，得热稍舒，疲乏无力，畏寒，小便少，大便溏，舌质暗淡，苔白腻，脉缓，证属寒湿困脾。由于脾阳不振，寒湿停聚，水蓄不行，故腹胀大如鼓。寒水相搏，中阳不运，故脘腹痞胀，得热稍舒。脾为湿困，阳气失于舒展，故疲乏无力，畏寒。寒湿困脾，兼伤阳气，水液不行，故小便少，大便溏。舌淡暗，苔白腻，脉缓，均为湿胜阳微之候。处方：实脾饮加味。炒白术30g，制附子10g，干姜10g，木瓜10g，大腹皮30g，川厚朴10g，木香10g，草果10g，莱菔子10g，生黄芪30g，猪苓30g，泽兰10g，益母草30g，茯苓20g，丹参20g，车前子10g。7剂，开水煎服，日1剂。

二诊：腹胀减轻，精神好转，纳食增加，尿量增至每日2500mL左右，舌质淡，苔白，脉缓。效不更方，继守前法。处方：炒白术30g，制附子10g，干姜10g，木瓜10g，大腹皮30g，川厚朴10g，木香10g，草果10g，莱菔子10g，生黄芪30g，猪苓30g，泽兰10g，益母草30g，茯苓20g，丹参20g，车前子10g。7剂，开水煎服，日1剂。西药：螺内酯片60mg，每日3次，口服；呋塞米片40mg，每日2次，口服。

三诊：腹胀基本消失，乏力消失，食纳及睡眠正常，24小时尿量3000mL左右，舌质淡，苔白，脉沉。效不更方，继守前法。处方：炒白术30g，制附子10g，干姜10g，木瓜10g，大腹皮30g，川厚朴10g，木香10g，草果10g，莱菔子10g，生黄芪30g，猪苓30g，泽兰10g，益母草30g，茯苓20g，丹参20g，车前子10g。14剂，开水煎服，日1剂。西药：螺内酯片40mg，每日3次，口服；呋塞米片20mg，每日1次，口服。

四诊：患者无明显不适，复查肝功正常，B超未探及腹水，舌质淡、苔薄白，脉沉。给予桂附地黄丸善后调理，至今未复发。

按：患者腹部胀大，脉络怒张，故辨病属中医“鼓胀”之范畴。形成本病的病机首先在于肝脾的功能彼此失调，肝气郁遏日久，势必木郁克土，即《金匮·脏腑经络先后病脉证》曰：“见肝之病，知肝传脾。”鼓胀因肝、脾、肾功能相互失调，终至气滞、血瘀、水停腹中，正如喻嘉言《医门法律·胀病论》云：“胀病不外水裹、气结、血瘀。”由于肝、脾、肾功能彼此失调，脏腑虚者愈虚，气、血、水壅滞于腹中，水湿不化，实者愈实，故本虚标实、虚实交错，为本病的病机特点。方中附子温脾肾，助气化，行阴水之停滞；干姜温脾阳，助运化，散寒水；茯苓、白术健脾燥湿，淡渗利水，使水湿从小便而利；用白术炒，重在健脾；木瓜芳香醒脾，化湿利水，以醒脾助运化之功；厚朴、木香、大腹皮、草果下气导滞，化湿行水，使气行则湿邪得化；甘草调和诸药，益脾和中。另加丹参、泽兰、车前子，以活血、利水，标本同治。先生认为水为阴邪，本为人体的津液，由于病理而变为邪，故使其“改邪归正”，从组织中来，回到组织中去，可使腹水减少，且无电解质紊乱。