“清热利湿”法治疗肝硬化腹水

吴某，男。2009年4月8日初诊，以“反复腹胀大如鼓、小便短少1年余，加重1个月”为主诉。

初诊：1年前出现腹胀大如鼓，小便短少，双下肢水肿，某西医医院确诊为“肝硬化腹水”，给予“利尿、对症”等治疗。1年来反复发作，利尿剂量逐次增加至目前螺内酯片240mg/d、呋塞米片120mg/d，但尿量仍少，腹胀日甚，遂求治中医。刻下症：腹胀大，撑急疼痛，纳少，口气热臭，口干口苦，乏力，齿鼻衄血，小便短赤，大便干，双目黄染，朱砂掌，赤丝血缕，色鲜红。体温36.9℃，脉搏100次/min，呼吸21次/min，血压110/80mmHg。专科检查：肝病面容，颜面毛细血管扩张，有肝掌及蜘蛛痣，巩膜黄染，腹隆起，散在性压痛，大量腹水。肝功：TBIL49.8µmol/L，DBIL21.4µmol/L，ALT69U/L，AST 82U/L，A/G 25.0/38.0。B超：肝硬化腹水（大量），脾大。患者表现为腹胀大如鼓，故属中医“鼓胀”范畴。结合腹胀大撑急疼痛，口气热臭，口干口苦，目黄，便干，舌脉证属湿热蕴结。湿热互结，浊水停聚，故腹胀大如鼓，撑急疼痛。湿热上蒸，浊水内停，故口气热臭，口干口苦。湿热阻于肠胃则便干。湿热下注，气化不利，则小便短赤。湿热熏蒸，则目黄。舌脉均为湿热壅盛，病在肝脾之象。处方：中满分消汤合茵陈蒿汤加味。茯苓30g，猪苓15g，泽泻15g，厚朴15g，黄芩10g，知母10g，茵陈30g，栀子10g，生大黄10g，赤芍20g，白茅根30g，车前子（包煎）30g。7剂，水煎服，日1剂。

二诊：诸症好转，大便复常，口臭缓解，口干微苦，齿衄消失，鼻衄少许。舌质红，苔黄略腻，脉弦细。经治疗后，热象衰其大半，苦寒药减量，助以健脾之品。处方：茯苓30g，猪苓15g，泽泻15g，厚朴15g，黄芩10g，知母10g，茵陈30g，栀子6g，赤芍20g，白茅根30g，车前子（包煎）30g，白术15g。7剂，水煎服，日1剂。

三诊：鼻衄消失，口苦口臭缓解，诸症明显减轻，舌质红，苔白略腻，脉细弦。热邪清除，治当健脾化湿，通阳行气利水，方用胃苓汤加味。茯苓30g，猪苓15g，泽泻15g，白术10g，桂枝10g，苍术10g，厚朴15g，陈皮10g，车前子30g，生黄芪30g，丹参30g，泽兰10g。7剂，水煎服，日1剂。

四诊：诸症缓解。B超：腹水消退。肝功基本正常。此后以柴芍六君子汤加味治疗1月余，病情稳定，恢复工作。

按：肝硬化失代偿期，多属中医“鼓胀”范畴。由于肝病传脾，脾气虚损，土虚湿困，气化不行，水湿泛滥，郁久化热，加之嗜食辛辣之品，形成湿热蕴结，病情虚实错杂，迁延难愈。治疗宜急则治标，给予清热利湿，化气行水，用中满分消汤化裁治疗，可取得良效。但该方多苦寒伤胃，或多辛辣之品，有耗气伤阴之虞。故中病即当改用扶正祛邪之法，方可使邪去而不伤正。由于肝之气血来源于脾，脾之运化又赖肝之疏泄。脾胃虚弱，肝失所养，正不胜邪是慢性肝病病情进展、缠绵难愈的重要原因。所以，扶正当以柔肝健脾为主，健脾可使脾气旺盛，杜绝病邪入侵，柔肝即补养肝体，使肝体疏泄有度，正胜邪则病愈。