“健脾燥湿，涤痰祛瘀，软坚散结”法治疗肝硬化脾大

苏某，女。2009年4月25日初诊，以“消瘦1年余，发现肝硬化20余天”为主诉。

初诊：1年来身体逐渐消瘦，体重下降15kg左右，未治疗。20余天前因“高血压病”住院时发现“乙肝肝硬化”，遂来我处诊治。刻下症：右胁下积块，质硬不移，无疼痛；纳差，口干不欲饮，口苦，乏力，消瘦，二便调，夜眠正常。体温36.4℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压180/110mmHg。专科检查：肝病面容，颜面毛细血管扩张，有肝掌，肝上界位于右锁骨中线第5肋，肋下未及，剑突下4.0cm，边钝质硬，无触痛，脾肋下刚及。血常规：WBC 2.72×109/L，N 47.8%，RBC 3.72×1012/L。肝功：TBIL 14.5µmol/L，ALT 159U/L，AST 129U/L，ALP 257U/L，γ-GT 96U/L，A/G 39.2/29.7；乙肝系列：HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性；HBV-DNA 2.85×105 IU/mL。B超：肝硬化，胆囊继发改变并胆结石。舌质淡，苔白腻，脉滑。患者明显消瘦，为脾虚不能运化水谷精微而濡养肌肉。脾胃虚弱，水谷不化，凝聚成痰，痰湿阻络，血行不畅，遂成血瘀，终致痰湿瘀结，胶着不解，瘀血阻于胁络，则胁下积块、质硬不移，脾失健运则纳差；脾虚则乏力，消瘦。痰湿中阻，津液不能上承，则口干不欲饮，口苦。舌脉均为痰湿瘀结之征。处方：胃苓汤合桃红四物汤加味。茯苓30g，猪苓15g，泽泻10g，生白术15g，桂枝10g，苍术15g，厚朴15g，陈皮10g，甘草6g，桃仁10g，红花10g，熟地15g，当归10g，川芎10g，赤芎15g，鳖甲（先煎）10g，穿山甲（先煎）10g，郁金15g，炒麦芽30g。6剂，水煎服，日1剂。

二诊：纳食增加，口干不欲饮，口苦消失，二便调。舌质淡暗，苔白腻，脉滑。效不更方，继守前方。处方：茯苓30g，猪苓15g，泽泻10g，白术15g，桂枝10g，苍术15g，厚朴15g，陈皮10g，甘草6g，桃仁10g，红花10g，熟地15g，当归10g，川芎10g，赤芍15g，鳖甲（先煎）10g，穿山甲（先煎）10g，郁金15g，炒麦芽30g。10剂，水煎服，日1剂。

三诊：自觉症状基本消失，右胁下积块，剑下3.0cm较前缩小，舌质淡，苔白，脉弦。复查肝功：TBIL 21.5µmol/L，DBLL 7.7µmol/L，ALT 57U/L，AST 59U/L，ALP 252U/L，γ-GT 75U/L，A/G 38.4/28.4。以上方加减服药3月余后，胃纳佳，精神良好。给予扶正化瘀胶囊口服，巩固疗效。

按：患者属肝硬化代偿期，表现为肝、脾肿大，符合中医“积证”范畴。有纳差、口干不欲饮、口苦、消瘦、乏力等症，舌质淡暗，苔白腻，脉滑。既有瘀血阻络之表现，又有脾虚、痰湿中阻之证，成为痰湿瘀结，胶着不解之候。先生以为治当予健脾，脾运健常，痰湿自消，瘀结自散。给胃苓汤合桃红四物汤化裁，胃苓汤健脾燥湿，桃红四物汤活血化瘀，谨守病机而获良效。