“温阳健脾，宣肺利水”法治疗肝硬化胸腹水

丁某，女，53岁。2008年10月30日初诊，以“肝硬化5年余，反复腹胀大，气短不能平卧1年余”为主诉。

初诊：肝硬化病史5年余，1年来反复出现腹胀大如鼓，尿少，咳嗽，气短喘促，不能平卧。于多家医院求治，服用西药利尿剂效果差，遂来求中医治疗。刻下症：腹胀且饭后加重，尿少，伴胸闷，气短不能平卧，咳嗽少痰，纳少，乏力，口干不欲饮，大便调。体温36.4℃，脉搏80次/min，呼吸22次/min，血压100/70mmHg。专科检查：肝病面容，右肺肩胛线第4肋下呼吸音消失，腹水征（+）（中量腹水），双下肢压陷性水肿（+）。肝功：TBIL 37.1µmol/L，DBIL 正常，ALT 231U/L，AST 118U/L，A/G 21.4/32.0。B超：肝硬化腹水，脾大。胸透：右侧胸腔大量积液。舌质淡红，体胖，苔白，脉细弦。患者表现为腹胀，咳嗽，气短，不能平卧，属中医“悬饮”范畴。结合纳少，乏力，口干不欲饮，大便调，舌质淡红，体胖，苔白，脉细弦，证属脾阳不振。脾阳不振，不能运化水湿，水湿停聚，则腹胀；上凌心肺，则咳嗽，气短不能平卧；脾阳不振，运化失健，则纳少；津不上承，则口干不欲饮；脾阳虚，则乏力；阳虚，膀胱气化不利，则尿少。舌脉均为脾阳不振之征。处方：苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤化裁。茯苓30g，白术30g，桂枝10g，炙甘草10g，桑白皮10g，葶苈子15g，大枣5枚，生麻黄10g，白芍10g，生黄芪30g，车前子（包煎）30g，鸡内金10g。14剂，水煎服，日1剂。

二诊：诸症减轻，胸水减少，时觉乏力，喜热饮，舌脉同前。续服上方，加制附片6g加强温阳之力。处方：茯苓30g，白术30g，桂枝10g，制附片6g，炙甘草10g，桑白皮10g，葶苈子15g，大枣5枚，生麻黄10g，白芍10g，生黄芪30g，车前子（包煎）30g，鸡内金10g。14剂，水煎服，日1剂。

三诊：胸闷、气短缓解。胸部透视提示：右侧胸腔积液消失；B超检查示：腹水消退。自觉饭后腹胀不适，乏力，舌质淡红，苔白，脉细弦。复查肝功能基本正常。出院之后以六君子汤加味巩固治疗3个月，诸症缓解，至今未复发，工作如常。

按：肝性胸水是肝硬化失代偿期的常见并发症之一。多见于右侧胸腔，属中医“悬饮”之范畴。其病机关键是中阳素虚，复加外感寒湿、饮食、劳欲所伤，三焦气化失司，肺、脾、肾对津液的通调传输蒸化失职，阳虚阴盛，水饮内停。其证候复杂，虚实夹杂，治宜攻补兼施，标本兼顾。先生指出，本例处于肝硬化失代偿期，久病正气大虚，故治疗宜攻补兼施，以扶正为主，重点温阳健脾，辅以宣肺利水。常用苓桂术甘汤加味，不主张峻下逐水，如十枣汤等攻逐之剂，易伤正气，犯“虚虚实实”之戒。