原发性胆汁性肝硬化（PBC）
1.概述
原发性胆汁性肝硬化主要发生于中年妇女的慢性进行性可致肝功能衰竭的淤胆性肝病，主要特征是肝内胆管非化脓性进行性破坏、门脉炎症、瘢痕，最终发展为肝硬化、门脉高压、肝功能衰竭等。与病毒、细菌、真菌感染、环境毒理因素、硒缺乏、中毒及遗传因素有关。患者存在免疫系统的功能异常，包括血清免疫球蛋白（IgM）明显升高、出现特征性自身抗体抗核抗体，肝功检查以碱性磷酸酶（AKP）、转肽酶（γ-GT）升高为主，有乏力、皮肤瘙痒、黄斑瘤等临床表现。常与其他免疫性疾病，如类风湿性关节炎、干燥综合征、硬皮病、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等并存，又与其他自身免疫性肝病同时存在，表现为重叠综合征。起病隐袭，经过缓慢，早期症状轻微，发现时往往出现肝硬化，应该引起重视。
2.原发性胆汁性肝硬化的表现
（1）乏力：最常见的主诉，疾病早期即可出现。
（2）瘙痒：另一种常见的临床表现，轻重程度不一。可能与胆汁酸沉积于皮肤有关。
（3）黄疸：梗阻性黄疸是PBC的重要临床表现之一，提示肝内胆管受损。黄疸常出现在起病后数月或数年。黄疸越深或黄疸加深的速度越快，表明病情越严重。也有不少患者并无黄疸。
（4）消化不良：如腹胀、纳差、嗳气等。
（5）脂肪泻和代谢性骨病：脂肪泻是PBC病程较晚时的表现，常伴持续和明显黄疸。
长期脂肪泻将导致脂溶性维生素的缺乏。维生素A吸收不良可以引起视力障碍。维生素D吸收不良可能出现代谢性骨病，其中以骨质疏松较常见，可并发骨质软化，表现为骨痛、病理性骨折。
（6）皮肤黄色瘤：与PBC患者高胆固醇血症有关。
（7）肝脾大：门脉高压和食道静脉曲张，病程晚期将出现肝硬化的各种表现和并发症。
PBC早期实验室检查结果表现为胆汁淤积的特征，血清胆红素升高，伴碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶显著增高，提示肝内胆汁淤积和小胆管损伤。病程早期，血清胆红素明显增高。血清转氨酶可能轻度升高，也可能正常。血清胆固醇和脂蛋白常升高，血清白蛋白在疾病早期正常，球蛋白常升高，尤其是血清IgM呈特征性升高，IgA和IgG正常或轻度升高。
抗线粒体抗体对于PBC的诊断非常重要，检出率高达90%以上，其中以M2亚型最具特异性，对本病的诊断具有重要意义，尤其是无症状的PBC患者的重要诊断依据。PBC患者的血清中也可以检测出其他自身抗体，如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗甲状腺抗体等。
美国肝病学会2000年制定的“PBC诊断指南”提出，PBC的诊断需符合：临床表现有黄疸、皮肤瘙痒、乏力、肝区不适等，或为隐匿起病，实验室检查有血清生物化学改变（以胆管酶升高为主），抗线粒体抗体（AMA）阳性或肝穿刺活检病理证实，并排除其他引起胆汁淤积的疾病。该“指南”中还提出，PBC的诊断程序为：①对于血清碱性磷酸酶升高而且无其他可能解释（B超检查胆道系统正常）者，应测定抗线粒体抗体；②如果碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶升高且无其他可能解释，同时抗线粒体抗体≥1∶40，则可诊断PBC；③如果血清抗线粒体抗体≥1∶40，但血清碱性磷酸酶正常，则应每年复查；④对于血清碱性磷酸酶升高而无其他可能解释（B超检查胆道系统正常）者，如果血清抗线粒体抗体阴性，则应做抗核抗体、抗平滑肌抗体及免疫球蛋白检查，同时应做肝活检。
3.原发性胆汁性肝硬化的治疗
（1）一般治疗：补充脂溶性维生素（如维生素A、K、D），以及补充钙剂。
（2）抗炎、抗纤维化、抗氧化治疗：维生素C和维生素E具有较强的抗氧化作用，可以保护肝细胞膜，同时抑制星状细胞的活化，降低纤维组织增生。
（3）熊去氧胆酸（优思弗）治疗：效果确切，是目前治疗的首选药物。其作用机制为：①中和疏水性胆汁酸，防止其对肝细胞膜的破坏；②促进有害胆汁酸的分泌和排泄，促进胆汁酸的代谢；③抗氧化、抗自由基作用；④降低胆管HLA-Ⅰ类抗原的表达，抑制细胞毒T淋巴细胞对胆管的破坏；⑤抑制Th1细胞因子，增加Th2细胞因子水平，抑制浆细胞产生抗体。一般用量为15mg/（kg·d），饭后服用。
（4）免疫抑制剂治疗：目前激素及其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤等，对PBC的治疗效果尚有争议。一般不主张常规应用。
（5）肝移植：PBC肝移植1年和5年，生存率分别为85%～90%和60%～70%。
4.原发性胆汁性肝硬化的中医治疗经验
原发性胆汁性肝硬化临床表现不一，有的可无症状，仅是实验室检查异常；也有的仅乏力和皮肤瘙痒，或其他系统、器官受到损害。严重者黄疸进行性上升，肝脾肿大，腹水，上消化道出血，昏迷乃至死亡。它难归于某一种中医病证。其病程较长，有挟湿、挟热、挟瘀的实证病变，脏腑气血阴阳的虚损比较突出，可出现肝、脾、肾等多种脏腑及其气血阴阳虚损的表现。主要有肝肾亏虚、脾胃虚弱、肝胆湿热这三个证型。病机特征是虚实夹杂，本虚标实。肾为先天之本，禀赋不足归责于肾，病久又及肾，因此辨证分型中以肝肾亏虚型最为多见。肾主骨，肝主筋，肝、肾精血不足，筋骨失去濡养，故多见骨节疼痛、腰膝酸软、发枯齿摇、经水早闭、目涩口干。脾主运化，纳水谷化精微，滋养肌肉，脾虚则纳少便溏，积湿成水，腹胀足肿，久之则乏力倦怠，面白神怯。肝主疏泄，与胆腑互为表里，烦劳则肝失条达，气滞导致血瘀，胆失疏泄则湿热熏蒸导致黄疸。
先生指出，熊去氧胆酸是最有效的治疗药物，目前中医中药治疗难以替代之。采用中西医结合治疗，以中药改善症状与体征，提高生命质量，较之单纯用熊去氧胆酸治疗，效果更好。
（1）肝肾亏虚型：腰膝酸软，四肢关节疼痛，口干，目干涩，发脱齿摇，舌质红，苔少或薄，脉细或沉者，以六味地黄汤化裁。
加减：①若见鼻衄、齿衄属阴虚血热者，用丹皮、山栀以清热凉血；②若有皮肤瘙痒属血热风燥者，加白鲜皮、地肤子、荆芥、防风以祛风止痒；③若胁肋隐痛属肝阴不足兼气滞者，合一贯煎以理气养阴止痛。
（2）脾胃虚弱型：面白无华，纳食减少，大便溏薄，乏力嗜睡，脘腹痞胀，舌质淡，舌体胖，边有齿痕，苔或薄或腻，脉濡细者，以六君子汤化裁。
加减：①若以腹胀、腹泻为主属脾虚湿盛者，参苓白术散健脾化湿止泻；②若见鼓胀（包括B超检查示微量腹水）、两下肢浮肿而属水湿潴留者，以五苓散合五皮饮化裁；③若有乏力、轻度贫血或白细胞下降属脾气虚弱者，用归脾汤；④若有口疮反复发作属脾肾亏虚兼虚火上炎者，用玉女煎。
（3）肝胆湿热型：症见身目黄染，尿黄，口苦，胁痛，舌质红，苔黄或黄腻，脉弦，属肝胆湿热者，以茵陈五苓散化裁。
加减：①对于血清总胆红素持续难降者，以五苓散合桃红四物汤化裁；②γ-GT、ALP 升高者，用丹参、鸡血藤、红花以养血活血通络。