“清热利湿”法治疗肝硬化失代偿期肝功能衰竭

褚某，男，43岁。2009年4月13日初诊，以“乙肝肝硬化5年，近1个月黄疸复发”为主诉。

初诊：身目发黄，黄色鲜明，无皮肤瘙痒及大便颜色改变，食纳正常，口干欲饮，无恶心呕吐及厌油腻，身倦乏力，大便成形（日1次），小便黄，睡眠正常。体温36.2℃，脉搏72次/min，呼吸19次/min，血压110/68mmHg。专科检查：肝病面容，巩膜、皮肤明显黄染，无肝掌，有蜘蛛痣。肝脾未触及，腹水移动性浊音（+）。肝功：TBIL 290.6µmol/L，DBIL 178µmol/L，ALT 551U/L，AST 858U/L，ALP 151U/L，γ-GT 54U/L，A/G 31.2/50.9，CHE 1976 U/L；乙肝系列：HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性；HBV-DNA 3.098×106IU/mL。B超：肝光点增多，门脉高值（门脉1.3cm、脾门脉0.9cm），胆囊水肿并结石，脾大（厚5.2cm、长12.5cm）。舌质略红，苔薄腻，脉弦。患者表现为身目黄染，故属中医“黄疸”范畴。结合患者黄色鲜明，舌红苔腻，脉弦，证属黄疸之阳黄湿热并重。患者平素嗜酒，使湿热蕴结，熏蒸肝胆，肝失疏泄，气机不畅，胆汁横溢，则身目黄染；热为阳邪，热邪重，则黄色鲜明。湿热熏蒸则口干欲饮，湿邪困阻则身倦乏力。舌脉均为湿热熏蒸肝胆所致。处方：茵陈蒿汤加味。茵陈30g，生大黄（后下）10g，栀子10g，金钱草30g，白茅根30g，公英15g，赤芍60g，葛根30g，厚朴15g，炒三仙各15g。4剂，水煎服，日1剂。

二诊：黄疸有减轻，精神好转，大便日2～3次、成形，食纳正常，口干消失，小便仍黄，舌质红，苔薄黄略腻，脉弦。效不更方，继守前法。处方：茵陈30g，生大黄10g，栀子10g，金钱草30g，公英15g，赤芍60g，葛根30g，白茅根30g，厚朴15g，炒三仙各15g。4剂，水煎服，日1剂。

三诊：仍身目黄染，黄色鲜明，伴有皮肤瘙痒，无大便颜色改变，食纳正常，无口干及口苦，无恶心呕吐，无乏力，无皮下出血，无牙鼻衄血，大便成形（日1～2次），小便呈黄色。舌质红，苔白腻，脉弦。患者黄疸虽无变化，但病机未变。继守前方，处方：茵陈30g，生大黄10g，栀子10g，金钱草30g，公英15g，赤芍60g，葛根30g，白茅根30g，厚朴15g，炒三仙各15g。3剂，水煎服，日1剂。西医：阿德福韦酯胶囊10mg，1次/d，口服。

四诊：黄疸减轻，皮肤瘙痒消失，余无不适。舌质红，苔白腻，脉弦。复查肝功：TBIL 104.9µmol/L，DBIL 86.2µmol/L，ALT 139U/L，AST 233U/L，ALP 160U/L，A/G25.7/33.4。效不更方，继守前方。处方：茵陈30g，生大黄10g，栀子10g，金钱草30g，公英15g，赤芍60g，葛根30g，白茅根30g，厚朴15g，炒三仙各15g。4剂，水煎服，日1剂。西医：阿德福韦酯胶囊10mg，日1次，口服。

五诊：黄疸明显减轻，皮肤瘙痒消失，余无不适。舌质淡，苔白，脉弦。复查肝功：TBIL 71.4µmol/L，DBIL 57.4µmol/L，ALT 86U/L，AST 147U/L，ALP 147U/L，γ-GT 31U/L，A/G 28.8/46.5，CHE 1464U/L。患者症状不著，改服克癀胶囊4粒，日3次，以清热利湿退黄。西医：阿德福韦酯胶囊10mg，日1次，口服。

按：本例患者出现身目黄染，黄疸急速加深，舌质红，苔黄腻，脉弦，属黄疸之阳黄证。诸证分析，湿热之邪并重，且热毒亦深重，病位偏于中上二焦。因其湿热毒俱重，故方用清热利湿泄下之茵陈蒿汤加味。方中茵陈清热利湿，生大黄通腑泄热，栀子清三焦热邪，加入金钱草、公英甘寒化湿，利胆退黄，赤芍、葛根凉血退黄，厚朴通调胃肠之气，炒三仙顾护脾胃。谨守病机方能获效。