“健脾和胃，温化寒湿”法治疗慢性重型肝炎

雷某，男，47岁。2009年3月19日初诊，以“反复身目黄染3年余，加重10天”为主诉。

初诊：患者曾患“急性黄疸性乙型肝炎”，经治疗1个月，各项化验指标恢复正常后出院。多因劳累后诸症复发，出现双目、小便黄染，伴乏力，纳少，在当地医院服中药治疗1个月后，症状缓解。之后黄疸反复，劳累后病情加重，出现深度黄疸、明显消化道症状及极度疲乏等，遂来求治。刻下症：身目小便悉黄，黄色晦暗，伴乏力腹胀，纳差，恶心，畏寒神疲，鼻衄少许，大便稀溏。体温36.1℃，脉搏70次/min，呼吸8次/min，血压90/60mmHg。专科检查：肝病面容，颜面毛细血管扩张，有肝掌，无蜘蛛痣，巩膜皮肤黄染。肝功：TBIL 187.5µmol/L，DBIL 105.2µmol/L，ALT 452U/L，AST 507U/L。腹部B超检查示：肝光点增多，脾稍大；乙肝系列：HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性；HBV-DNA 2.85×105 IU/mL。舌质淡红、体胖，苔白腻，脉沉细弱。患者表现为身目黄染，故属中医“黄疸”范畴。结合黄色晦暗，伴乏力腹胀，纳差，恶心，畏寒神疲，鼻衄少许，大便稀溏，舌质淡红、体胖，苔白腻，脉沉细弱，证属阴黄之寒湿中阻。寒湿阻滞脾胃，阳气不宣，胆汁外泄，因寒湿为阴邪，故身目黄染，黄色晦暗如烟熏。湿困中土，脾阳不振，运化功能失常，则纳少，脘闷腹胀，大便溏。阳气虚，气血不足，则畏寒神疲。舌脉均系湿浊不化，寒湿留于阴分之象。处方：茵陈术附汤加味。茵陈30g，白术25g，茯苓20g，干姜10g，制附片10g，厚朴10g，鸡内金10g，仙鹤草30g，赤芍15g，茜草10g，金钱草30g。7剂，水煎服，日1剂。

二诊：诸症好转，乏力较前减轻，纳食增加，舌质淡红、体胖，苔白腻，脉沉细弱。续以原方加黄芪，以增强健脾之力。处方：茵陈30g，炒白术25g，茯苓30g，干姜10g，制附片10g，厚朴10g，鸡内金10g，仙鹤草30g，金钱草30g，黄芪30g，茜草10g。7剂，水煎服，日1剂。

三诊：黄疸明显减轻，恶心缓解，乏力腹胀好转，纳食增加，大便正常，夜寐不安。原方加宁心安神之品。处方：茵陈30g，炒白术20g，茯苓20g，干姜10g，制附片10g，厚朴10g，鸡内金10g，仙鹤草30g，金钱草30g，黄芪30g，炒枣仁30g，生苡仁30g。7剂，开水煎服，日1剂。

四诊：诸症明显减轻，复查肝功能指标明显好转而出院。此后一直守方治疗3个月，黄疸消退，诸症基本缓解。复查肝功：TBIL正常，ALT 68U/L，AST 70U/L，A30g/L，G30g/L；PTA 56%。后以归芍六君子汤加味柔肝健脾，活血软坚，巩固治疗半年余。随访，健康状况良好，肝功能正常，乙肝系列HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性。B超检查示：肝光点增多，脾回缩至正常。

按：本例患者初起患急性黄疸乙型肝炎，此后逐渐演变成慢性乙型肝炎。经过10多年时间，最后发展成慢性重型肝炎。属中医“黄疸”之范畴。病因本于湿，湿从热化，湿热互结发为阳黄。湿热毒邪，羁留日久，迁延难愈，每有湿胜伤阳致阳虚湿盛，而发展为阴黄，出现虚实夹杂证候。治疗采用标本同治，扶正祛邪的原则。扶正以温阳健脾为主，驱邪则以除湿退黄为辅，临床疗效显著。

本例患者一直坚持治疗，病情未得到控制，追查其处方用药，几年来均以苦寒清热利湿解毒为治疗大法。病初为阳黄，从清法入手，疗效显著。但因湿邪缠绵难愈，湿热久羁，正气亏耗。再用清热利湿之法，湿热之邪未尽，却损伤脾胃，更伤正气，终致气虚及阳，阳虚不能温化水液，聚而成湿。寒湿蕴郁，肝胆失于疏泄，故发为阴黄，使病情加重。先生指出，必须注意苦寒药伤胃之教训，遵照《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨，时刻固护阳气损伤，尤其是脾肾之阳更为重要。