“清热利湿，佐以泻下”法治疗慢性乙肝并胆汁淤积
刘某，男，71岁。2009年3月30日初诊，以“乙肝系列异常12年余，身目黄染1周”为主诉。
初诊：乙肝病史12年，肝功一直正常，未予治疗。1周来突然身目黄染，纳差，恶心，厌油腻，外院查肝功破坏明显，遂来求治中医。刻下症：身目黄染，黄色鲜明，胸脘满闷，口干欲饮，大便干结（2日1行），小便深黄。体温36.7℃，脉搏90次/min，呼吸18次/min，血压120/70mmHg。专科检查：肝病面容，巩膜皮肤黄染。肝功：TBIL 396µmol/L，DBIL 301µmol/L，ALT 366U/L，AST 109U/L，ALP 131U/L，γ-GT 91U/L，A/G 43/35；乙肝系列：HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性；HBV-DNA3.6×107 IU/mL。B超：肝光点增多，胆囊壁水肿，脾大。舌质红、苔黄厚，脉数。患者表现为身目黄染，故属中医“黄疸”范畴。结合黄色鲜明，胸脘满闷，口干欲饮，大便干结（2日1行），小便深黄，舌质红，苔黄厚，脉数，证属阳黄之热重于湿。湿热蕴结，胆汁外溢肌肤，因热为阳邪，故身目黄染，黄色鲜明。湿热俱盛，热耗津液，膀胱为邪热所扰，则口干欲饮，小便黄少。阳明热盛，则大便干结（2日1行）。腑气不通，则胸脘满闷。舌脉均为湿热俱盛之征。处方：茵陈蒿汤加味。茵陈60g，栀子10g，生大黄10g，车前草30g，厚朴15g，清半夏10g，白茅根30g，金钱草30g，炒麦芽15g。7剂，水煎服，日1剂。
二诊：患者症状消失，但黄疸加深。复查肝功：TBIL 603µmol/L，DBI 511µmol/L，ALT 67U/L，AST 51U/L，ALP 256U/L，γ-GT 312U/L，A/G 34/37。患者虽黄疸加深，但舌脉同前，仍属湿热俱盛。治疗仍以清热利湿，佐以泻下，凉血活血，方以茵陈蒿汤加味。茵陈60g，栀子10g，生大黄10g，厚朴10g，赤芍60g，葛根60g，丹参15g，白茅根30g，炒麦芽30g。14剂，水煎服，日1剂。
三诊：黄疸有所改善。大便溏，日2次。舌质红，苔黄，脉滑。继守前法，加生白术30g以顾护脾胃，防苦寒败胃。处方：茵陈60g，栀子10g，生大黄10g，厚朴10g，赤芍60g，葛根60g，丹参15g，白茅根30g，炒麦芽30g，炒白术30g。14剂，水煎服，日1剂。
四诊：黄疸明显减轻。复查肝功：TBIL 106µmol/L，DBIL 83µmol/L。其余指标正常。舌质淡红，苔薄白，脉弦。虑其湿热已去大半，治疗改为利湿化浊，佐以清热。方以茵陈五苓散加味：茵陈30g，桂枝10g，猪苓10g，茯苓15g，炒白术15g，赤芍30g，葛根30g，金钱草30g，厚朴15g，黄芩10g，炒麦芽30g。14剂，水煎服，日1剂。
五诊：患者出现乏力，食后腹胀，食纳减少，大便日3～4次、质稀，但无不舒，双目黄染，黄色晦暗，舌质淡，苔白腻，脉沉。辨证属阴黄，治宜温中健脾，燥湿退黄。方以茵陈术附汤加味：茵陈30g，制附片10g，干姜10g，砂仁10g，炒白术15g，赤芍30g，葛根30g，丹参10g，红花5g，丝瓜络10g，炒麦芽30g。7剂，开水煎服，日1剂。
六诊：诸症全消。加减治疗月余，肝功恢复正常，停药观察。
按：本例是阳黄转阴黄的病案。先生认为，一方面由于病情较长，湿邪日久，损伤阳气；另一方面，长时间应用苦寒清热之品，同样损伤阳气。在病初湿热将除，未能及时调整治疗方案，坚持“效不更方”是一个教训。以后调整方案，以阴黄辨证，温中健脾，燥湿黄退。