“疏达表里，周旋内外”法治疗肝硬化腹泻

任某，女，61岁。2009年2月28日初诊，以“肝硬化病史10余年，反复腹泻半年，加重2月”为主诉。

初诊：患者有肝硬化病史10余年，10年来肝功能基本正常。平时但感劳累后乏力，饮食不节则腹泻，余无明显不适。因患者肝硬化，故一直服用“护肝片”“软肝片”“大黄䗪虫丸”等药，病情一直稳定。近半年来时觉腹痛，脐周疼痛，痛时喜温喜按，痛即腹泻，大便溏稀，夹有黏液。在某医院以“慢性结肠炎”治疗，诸症无改善。近2个月来诸症加重，在某大医院求治，给予“抗感染”治疗半个月，仍无效，遂求中医诊治。刻下症：脐周疼痛，喜温喜按，喜屈身而缓解疼痛，痛即有便意，但又不能爽下，下重如痢，多夹有黏液。每日大便多则7～8次，少则3～4次。体温36.6℃，脉搏60次/min，呼吸20次/min，血压100/70mmHg。专科检查：肝病面容，颜面毛细血管扩张，有肝掌；肝上界位于右锁骨中线第5肋，肋下未及，剑突下4.0cm，边钝质硬，无触痛；脾肋下刚及。肝功：TBIL 14.5µmol/L，ALT 159U/L，AST 129U/L，ALP 257U/L，γ-GT 96U/L，A/G 39.2/29.7；乙肝系列：HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性；HBV-DNA 2.85×105IU/mL。腹部B超：肝硬化，胆囊继发改变并胆结石。舌质淡红，苔薄腻，脉沉细而弦。处方：四逆散加味。柴胡15g，白芍20g，枳实10g，甘草6g，白18g，制附片6g，海螵蛸6g。3剂，水煎服，日1剂。

二诊：腹痛缓解，大便次数减至每日2～3次，下重感也减轻。效不更方，原方加香附12g续服。处方：柴胡15g，白芍20g，枳实10g，香附12g，甘草6g，白18g，制附片6g，海螵蛸6g。7剂，水煎服，日1剂。

三诊：腹痛已微，下重已消，黏液亦轻，大便初硬后溏。守原方加炙黄芪30g补气升提。处方：柴胡15g，白芍24g，枳实10g，甘草6g，白18g，制附片6g，海螵蛸6g，炙黄芪30g。7剂，水煎服，日1剂。

四诊：患者诸症已愈，唯面色晄白、乏力，以柴芍六君子汤以善其后。

按：本例患者表现符合泄泻之诊断，泄泻多因外邪、饮食、情志、脾胃虚弱或肾阳虚衰所致，脾虚湿盛是发病的重要因素，一般多从脾虚湿盛治疗。本例患者表现似合中焦虚寒，但有下重感、黏液等症，先生根据《伤寒论》“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。四逆散症以四肢厥逆为主治要点。本例患者腹痛下利，午睡后冷气四彻，即为阳为阴郁而欲求阳通之象。本方具有和解表里，舒畅阳气，使之透达之效。加薤白以泄气滞，附子温阳补虚，海螵蛸能治脐周痛，认真把握病机则效如桴鼓。