“健脾温肾，化湿行气”法治疗肝硬化慢性腹泻

吴某，男，28岁。2009年2月2日初诊，以“反复腹泻3年余”为主诉。

初诊：肝病史10余年。近3年来反复腹泻，服用多种中西药物无效，近日腹泻加重，遂来求治。刻下症：每日晨起时腹痛欲泻，泻后痛减；大便稀薄，每日5～7次，并夹不消化食物；腹有冷感，受凉则腹痛腹泻；四肢清冷，口干。体温36.2℃，脉搏88次/min，呼吸22次/min，血压110/60mmHg。专科检查：贫血貌，脾肋下3cm，边钝质硬，无触痛。肝功：TBIL 19.7µmol/L，DBIL 7.7µmol/L，ALT 46U/L，AST 57U/L，A/G 32.8/22.8；乙肝系列HBsAg、HBcAb阳性；HBV-DNA 1.386×105IU/mL。B超：肝硬化，胆囊继发改变。舌质红，苔薄白腻，脉细濡。患者表现为大便稀薄，日5～7次，故属中医“泄泻”范畴。患者既有腹泻、腹冷、四肢不温等寒证，又有口干欲饮、舌质红等热证，属上热下寒证。患者病久，虚实夹杂，寒热错杂，而出现上述诸症。舌脉均为虚实夹杂、寒热错杂之征。处方：乌梅汤加减。乌梅30g，党参10g，黄连5g，炮姜5g，制附子6g，肉桂10g，肉豆蔻6g，生山楂15g，炒白术20g，炒苡仁15g，山药15g，防风6g。14剂，开水煎服，日1剂。

二诊：大便次数减少至每日1～2次，腹痛腹冷明显减轻，口仍干，但饮水量减少，四肢转温。舌质淡红，苔白，脉细。效不更方，继守前法。处方：乌梅30g，党参10g，黄连5g，炮姜5g，制附子6g，肉桂10g，肉豆蔻6g，生山楂15g，炒白术20g，炒苡仁15g，山药15g，防风6g。14剂，开水煎服，日1剂。

三诊：大便已成形，每日1～2次，唯觉胃脘时有嘈杂感。于原方中加入吴茱萸，与黄连合为左金丸清肝和胃之义。处方：乌梅30g，党参10g，黄连5g，炮姜5g，制附子6g，肉桂10g，肉豆蔻6g，生山楂15g，炒白术20g，炒苡仁15g，山药15g，防风6g，吴茱萸6g。14剂，开水煎服，日1剂。

四诊：无不适，舌质淡红，苔薄白，脉缓。复查肝功正常。予以参苓白术散善后调理，随访3月未复发。

按：慢性腹泻是指较长时间有大便次数多、粪质稀薄如水样或兼有黏液样的一种常见肠道疾病。《景岳全书·泄泻》中曰：“泄泻之本，无不由于脾胃。”又曰：“久泻无火，多因脾胃之虚寒也。”因此，治疗慢性泄泻多以脾虚湿蕴、脾胃虚寒论治。但临床观察发现，慢性腹泻病情复杂，病程缠绵，虚实相兼，寒热错杂，病位涉及肝、肾、脾三脏，单纯应用苦寒燥湿、甘淡渗湿、舒肝解郁、辛热助阳之品难以奏效，必苦、甘、酸、辛合用，肝、脾、肾同治方能奏效。先生加入一味防风，含有深刻妙义。防风辛甘性温，入肝脾经，被东恒奉为理脾要药，认为“若补脾胃，非此引用不能行”。《医方集解》也云：“防风性能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药。”在方中随不同配伍作用亦异，配白芍能疏解肝郁，柔调肝体；配白术能舒脾升清；配陈皮能理脾胜湿。从整个过程来看，防风有调肝舒脾胜湿之功。