“健脾益气，泻肺行水”法治疗肝硬化顽固性腹水、胸水

陶某，女，48岁。2008年11月6日初诊，以“腹胀大、尿少3年余，加重伴气短3个月”为主诉。

初诊：患者于3年前因腹泻日久后出现腹大如鼓，尿少，下肢肿胀，某医院查肝功正常。蛋白定量A/G为29/36，蛋白电泳γ-球蛋白33.2%。胸透示：右侧胸腔大量积液。B超示：肝硬化腹水。给以利尿处理后，腹胀消失，尿量基本正常而中断治疗。此后每遇情绪波动或劳累，则出现腹胀大、尿少，每次发作自服“利尿药”，自觉症状改善则停服，如此反复3年余。近3个月来上症加重，遂来求治。刻下症：腹胀大如鼓，尿少，下肢肿胀，咳喘，气短，心悸，大便溏（每日1～2次），纳少，乏力。体温36.2℃，脉搏90次/min，呼吸22次/min，血压100/70mmHg。专科检查：神清，精神差，肝病面容，巩膜轻度黄染，有肝掌及蜘蛛痣（颈胸）。右胸第2肋下叩诊呈浊音，右肺呼吸音低，未闻及干、湿啰音。心率94次/min，律齐，未闻及病理性杂音。腹隆起，腹壁静脉中度曲张，全腹无压痛及反跳痛；肝上界位于右锁骨中线第6肋，肝脾肋下触诊不满意；腹水征（+），移动性浊音（+），肠鸣音正常。双下肢重度压陷性水肿。肝功：ALT44U/L，AST 48U/L，A/G26.7/33.2；乙肝系列：HBsAg、HBcAb阳性；HBV-DNA＜103IU/mL。B超示：肝硬化腹水，脾大；胸透：右侧胸腔大量积液。舌质淡、体胖、边有齿痕，苔白腻，脉细滑。患者表现为腹胀大如鼓，尿少，咳喘，气短，故属中医“鼓胀”和“悬饮”范畴，结合患者心悸，大便溏（每日1～2次），纳少，乏力，舌质淡、体胖、边有齿痕，苔白腻，脉细滑，证属脾虚水停，上凌心肺。脾虚，水湿不化，停积腹中，则腹胀；上凌心肺，则咳嗽气短，甚则不能平卧；脾虚，运化无力，则纳差，乏力；水湿泛溢肌肤，则下肢水肿；脾虚，水谷不化，则大便溏。舌脉均为脾虚水停，上凌心肺之征。处方：苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤加味。茯苓30g，丹参30g，黄芪30g，桂枝12g，大腹皮12g，败酱草12g，野菊花12g，冬瓜皮12g，车前子（包煎）15g，车前草15g，桑白皮15g，白术25g，甘草6g，大枣5枚。14剂，水煎服，日1剂。

二诊：诸症明显改善。继用原方加当归10g以养血活血。处方：茯苓30g，丹参30g，黄芪30g，桂枝12g，大腹皮12g，败酱草12g，野菊花12g，冬瓜皮12g，车前子（包煎）15g，车前草15g，桑白皮15g，白术25g，甘草6g，大枣5枚。14剂，水煎服，日1剂。

三诊：胸腹水完全消退，但感纳少、乏力，舌质淡，苔薄，脉沉细。以归芍香砂六君子汤善后调理。复查肝功正常。胸透：胸水吸收。B超示：肝硬化，脾略大，腹水消失。随访半年未复发。

按：鼓胀机理主要为肝、脾、肾三脏俱虚，脾阳不振，运化失职。水湿内停致使肝脾不调，肝失疏泄条达之功，病久累及肾脏，脾肾阳虚，致使肝脾肾气机失常；腹大水停，影响了肺之功能，致使肺气不降，痰湿瘀阻，出现悬饮。故以苓桂术甘汤、葶苈大枣泻肺汤为主，以降肺健脾，助阳化水，调理肝脾，使诸症消失。