“活血化瘀，通络退黄，利湿化浊”法治疗肝移植后黄疸

仲某，男，38岁。2009年2月6日初诊，以“肝移植术后13个月，身目黄染2月余，加重3周”为主诉。

初诊：2008年1月因“暴发性肝功能衰竭”行“肝移植术”，术后病情比较稳定。近2个月来突发身目黄染，多方求治不效，胆红素从48.4µmol/L升至238.5µmol/L，遂来求治。刻下症：身目黄染，黄色晦暗，皮肤瘙痒，纳少，恶心厌油腻，无口干及口苦，乏力，小便黄，大便成形（每日1次），眠差、多梦易醒。体温36.2℃，脉搏78次/min，呼吸18次/min，血压110/70mmHg。专科检查：肝病面容，巩膜皮肤黄染，无肝掌及蜘蛛痣，肝脾未及。肝功：TBIL 238.5µmol/L，DBIL 220.3µmol/L，ALT 45U/L，AST 56U/L，ALP 139U/L，γ-GT 169U/L，A/G 42.1/26.3。MRCP：肝内胆管扩张，肝门区胆管纤细，左肝管及右后肝管内可见多发充盈缺损影，胆囊管残端扩张。舌质红，苔黄厚腻，脉弦。患者表现为身目黄染，故属中医“黄疸”范畴。而患者面色晦暗，舌红、苔黄厚腻，脉弦，有湿邪重浊之黄色晦暗表现，亦有瘀血阻络之表现，结合舌脉，证属湿瘀互结。患者病久，湿浊之邪凝结成痰，痰湿阻滞，血行不畅，致痰湿瘀血互结，肝胆疏泄失司，胆汁外溢而成身目黄染。湿为阴邪，湿瘀互结，则黄色晦暗。胆汁外溢，肌肤失养，则皮肤瘙痒。舌脉均为湿瘀互结之征。处方：血府逐瘀汤加味。桃仁10g，红花6g，生地15g，当归10g，川芎10g，赤芍45g，怀牛膝15g，枳壳10g，桔梗10g，柴胡10g，甘草6g，茵陈30g，葛根30g，荜澄茄20g，炒三仙各15g。14剂，水煎服，日1剂。

二诊：皮肤瘙痒减轻，余症同前。舌质红，苔黄腻，脉弦。效不更方，继守前法。处方：桃仁10g，红花6g，生地15g，当归10g，川芎10g，赤芍45g，怀牛膝15g，枳壳10g，桔梗10g，柴胡10g，甘草6g，茵陈30g，金钱草30g，公英30g，葛根30g，荜澄茄20g，炒三仙各15g。14剂，水煎服，日1剂。

三诊：皮肤瘙痒消失，黄疸逐渐减轻，余无他症。舌红苔黄，脉弦。继上方加生白术30g，生苡仁130g，以加强健脾渗湿之力。处方：桃仁10g，红花6g，生地15g，当归10g，川芎10g，赤芍45g，怀牛膝15g，枳壳10g，桔梗10g，柴胡10g，甘草6g，茵陈30g，金钱草30g，公英30g，葛根30g，荜澄茄20g，炒三仙各15g，生白术30g，生苡仁130g。14剂，水煎服，日1剂。

四诊：黄疸明显减轻，复查肝功：TBIL 97.2µmol/L，DBIL 50.4µmol/L，ALT 46U/L，AST 44U/L，A/G 40.2/30.3；舌质暗红，苔薄黄，脉弦。此后上方化裁治疗2月余，肝功基本正常。

按：本案系肝移植术后出现的黄疸，多方检查黄疸系胆道吻合口狭窄致胆汁排泄受阻引起。中医认为，黄疸的发生，主要是湿邪为患。从脏腑来看，不外脾胃肝胆，且往往由脾胃涉及肝胆。患者表现为黄疸，故湿邪困阻必备。同时，久病，湿阻日久，致血行不畅，瘀阻、湿困同时存在为患。先生治疗利湿化浊，活血通络并进。方用血府逐瘀汤活血化瘀、通络退黄，方中重用赤芍，并加葛根，以加强凉血活血之功。茵陈清热利湿，金钱草、蒲公英甘寒化湿，生苡仁、生白术健脾益气、渗湿，以鼓舞脾胃之气，加强祛湿之力。全方共凑活血化瘀，通络退黄，利湿化浊之效。