“温补脾肾，化气行水”法治疗肝硬化顽固性腹水
邓某，男，70岁。2008年10月20日初诊，以“反复腹胀大，尿少3年，复发1个月”为主诉。
初诊：有肝硬化病史4年，反复出现腹水3年余，多家西医单位给予服用利尿剂治疗，效不佳，遂来求治。刻下症：腹胀如鼓，腹胀而不能饮食，身困乏力，畏寒，双下肢水肿，尿少，大便日3～4次，质稀。体温36.1℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压130/80mmHg。专科检查：肝病面容，颜面毛细血管扩张，有肝掌，肝上界位于右锁骨中线第5肋，肋下未及，剑突下4.0cm，边钝质硬，无触痛，脾肋下刚及，腹水征（+）。肝功能：TBIL、ALT、AST 均正常，TP58g/L，A26g/L，G32g/L；乙肝系列HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性；HBV-DNA＜103 IU/mL。上消化道钡餐透视：食管、胃底静脉重度曲张。B超检查示：脾大，厚7.0cm，长11.5cm，肝脏缩小，边沿呈锯齿状，肝光点增多、增粗，分布不均匀，右侧卧位腹腔液暗区11cm。舌质淡、体胖，苔白，脉沉细。患者表现为腹胀大如鼓，故属中医“鼓胀”范畴。结合身困乏力，畏寒，双下肢水肿，大便日3～4次，质稀，舌质淡、体胖，苔白，脉沉细，证属脾肾阳虚，水湿内停。脾肾阳气不运，水寒之气不行，故腹胀大不舒；脾阳虚，不能运化水谷，故纳差；阳虚，津液不能上承，则口干欲热饮；阳虚，阳气不能敷布于内外，故畏寒乏力，四肢不温；水湿下注，则下肢浮肿；肾阳不足，膀胱气化不利，则尿少；舌脉均为脾肾阳虚，水湿内停之征。处方：附子理中汤合五苓散加味。制附片10g，党参15g，生白术30g，茯苓30g，猪苓10g，泽泻10g，桂枝20g，大腹皮30g，莱菔子15g，炙甘草5g。7剂，开水煎服，日1剂。西药：呋塞米20mg，每日3次；螺内酯20mg，每日3次，口服。
二诊：症状无改善，全天尿量1800mL左右。利尿剂加量，呋塞米40mg，日3次；螺内酯40mg，日3次。中药不变：制附片10g，党参15g，生白术30g，茯苓30g，猪苓10g，泽泻10g，桂枝20g，大腹皮30g，莱菔子15g，炙甘草5g。7剂，开水煎服，日1剂。
三诊：尿量仍未增加，腹胀甚，采取利尿剂加量，腹腔穿刺排放腹水4000mL。呋塞米60mg，螺内酯80mg，日3次，口服，24h尿量2400mL左右。腹胀减轻，但患者仍乏力，畏寒消失。继续上述方案，处方：制附片10g，党参15g，生白术30g，茯苓30g，猪苓10g，泽泻10g，桂枝20g，大腹皮30g，莱菔子15g，炙甘草5g。7剂，开水煎服，日1剂。西药：呋塞米40mg，日3次；螺内酯40mg，日3次。
四诊：病情稳定，腹水减少，但仍为大量腹水。考虑患者乏力，气虚不能化气行水，上方调整为：茯苓60g，桂枝20g，生白术60g，生黄芪60g，淫羊藿20g，大腹皮15g，莱菔子30g，炙甘草10g。7剂，水煎服，日1剂。
五诊：乏力减轻，腹水减少。继续加重益气利水之力，处方：茯苓60g，桂枝20g，生白术10g，生黄芪30g，淫羊藿20g，大腹皮15g，莱菔子30g，生姜15g，炙甘草10g。7剂，水煎服，日1剂。
六诊：腹水仍持续在中量。家属由于经济原因要求出院。出院医嘱：继续服用呋塞米60mg、螺内酯80mg，日3次，口服。中药续用上方：茯苓60g，桂枝20g，生白术10g，生黄芪30g，淫羊藿20g，大腹皮15g，莱菔子30g，生大黄（后下）10g，生姜15g，炙甘草10g。7剂，水煎服，日1剂。
七诊：1个月后家属来院，述回家后停用西药利尿剂，仅服用中药，所购药店虽惊处方药量超格，仍按方付之。
按：本例患者住院期间中西药并用，效果不佳，而出院后服用住院期间同样方剂，腹水消退。笔者妄自猜测：可能与煎药时间有关。在肝硬化腹水的治疗中，先生尊《寓意草》之法：“……培养一法，补益元气是也；则有提纳一法，升举阳气是也；则有解散一法，开鬼门，洁净府是也。”