附录
暑温治验
张瑞霞 马青云白松典
（陕西省中医药研究院附属医院 710003）
1975年8月23日，某单位21名工人相继发烧、头痛、精神差，有的伴恶心呕吐，即于当晚送咸阳某医院就诊。其中男16人，女5人，年龄为23～41岁。询之，无食物中毒及流行病史，唯发病当日天气炎热，中午未充分休息。
21名患者均见发热、背部微恶寒、头晕头痛、出汗、烦渴、乏力、少尿等证，其中4人伴恶心呕吐、心慌。体温：1例为38.1℃，其余均在39～40℃。多数患者面色潮红、呼吸急促。抽查5人血常规：4例正常、1例偏高。患者血压、胸透均无特殊发现。切其脉，洪数或细数、略浮，舌质红，苔薄白或略腻。此因暑气当令，气候炎热、疲劳过度所致。证属暑温挟湿，兼有麦寒；治宜祛暑解毒，清气泄热，佐以生津、止渴。方用白虎汤合新加香薷饮加减：生石膏30g，知母15g，甘草6g，香薷9g，二花30g，板蓝根30g，淡竹叶15g，柴胡15g，佩兰9g，芦根20g。每人1剂，急煎顿服，并留急诊室观察。
多数患者在服药2～3h后，小便开始增多，自觉症状减轻，体温有不同程度下降。除1人服药后呕吐2次，自觉腹部不适外，其余患者均安静休息。次日7时半，仅1名患者体温为37.7℃，其余全部降至正常，但仍头昏、困乏，脉略细微。此乃余热未尽，气阴耗伤，正气未复；宜清泄余热、益气养阴，以善其后。药用：党参12g，淡竹叶9g，板蓝根15g，二花15g，麦冬15g，花粉15g，甘草3g。每人2剂，嘱回原单位服药观察。
1周后随访，上药进后，全部患者病告痊愈。
讨论：
此组病例系在盛夏之际，劳累后发病，以壮热、汗出、烦渴、脉洪数等阳明经证为主，与中医所论之“暑温”相合。虽多人同时患病，但原因及病情相似，我们用辨病辨证相结合的方法，使患者服用相同的祛暑清热方剂，全部病人均取得较好疗效。
（《陕西中医杂志》1981年第2卷第4期）
肝悦片Ⅰ号治疗159例慢性活动性肝炎临床观察
张瑞霞 阎亚莉 白松典 成冬生
陈云芝 陈光喜 唐玉生
（陕西省中医药研究院附属医院内科消化组 710003）
肝悦片Ⅰ号是我组治疗慢性活动性肝炎临床观察多年的有效方药，曾经报道有效率为90.6%。为了对本药进行深入研究，我们继续观察了204例，采用随机抽样方法，设立对照组。其中，肝悦片Ⅰ号（简称治疗组）159例，对照组45例，现将观察结果报告如下。
1病例选择
本文病例按1978年全国病毒性肝炎会议制定的诊断标准。所有病例按照中医辨证，符合肝郁脾虚、气滞血瘀型者，具有乏力、纳呆、恶心、腹胀、两胁胀疼或刺疼，或牙龈及鼻出血，大便稀溏，小便短赤等症。舌质红绛或淡红，苔黄腻或薄白，脉弦细或弦滑或涩滞。经长期服用中西药无效者，均作为观察对象。
2 临床资料
2.1 两组治疗前比较
（1）性别、职业分布（见表1）。
表1 性别、职业分布
（2）病程分布（见表2）。
表2 病程分布
（3）主症、体征分布（见表3）。
表3 主症、体征分布
（4）肝功、转氨酶、蛋白电泳分布（见表4）。
表4 肝功ALT蛋白电泳分布
综上各表除肝功中高田氏、碘试验、TTT、蛋白电泳中A、γ有差异外，其他性别、职业、主症、体征等方面的条件一致，经x2检验，P＞0.05，故有可比性。但有差异的项目，其原因为两组间例数差距太大。
2.2 方法及药物
（1）观察方法：本文病例观察期间停止其他治疗，连续观察3个月，中途因其他原因中断治疗或资料不全者，均不作为统计资料。观察期间，每周体检1次，并于每月及治疗后检查血常规、血小板、出凝血时间、肝功、蛋白电泳、HB-sAg及肝脾超声。全部病例治疗前均作食管钡透，有食管静脉曲张者，观察结束时均给予复查。
（2）药物：肝悦片Ⅰ号系由我院药剂科提供，其组成为虎杖15g，柴胡10g，丹参15g，党参30g，牛膝10g，麦芽15g，经分别煎煮提取浓缩，加工制成糖衣片剂，每片含生药6g，每日3次，每次5片，开水送服；对照组药物由淀粉加工制成片剂，每日3次，每次5片，开水送服。
3 疗效分析
3.1 疗效标准 本文病例疗效制定按1978年全国病毒性肝炎会议制定的慢性活动性肝炎疗效标准。
3.2 治疗结果（见表5）
表5 疗效情况
注：适号内单位为%（以下表同）。
从表5可以看出，两组有效率经统计学处理，有非常显著性差异，P＜0.01。说明治疗组具有明显的临床效果。但临床好转一项，治疗组与对照组有差异，P＞0.05，当x2=0.05时，其值为3.841，而此项x2=3.495，故接近于差异。
3.3 疗效分析
（1）疗效与病程（见表6）。
表6 疗效与病程情况
据表6可以看出，两组总有效率在各个病程中，经统计学处理，有非常显著性差异，P＜0.01。但好转在病程6个月至2年，2年至8年中差异不显著，P＞0.25；而8年至10年以上病程中，有非常显著性差异，P＜0.01。就治疗组来看，病程短者，效果较好；病程长者，效果较差。说明慢性活动性肝炎的早期治疗仍是重要的一环。
（2）主症、体征改善情况：据表7可以看出，治疗组主症间有非常显著性差异，P＜0.01。以胁痛消失较好，乏力次之，纳差、腹胀较差。两组间在症状消失和肝脏回缩方面，经x2检验，有非常显著性差异，P＜0.01。但治疗组回缩肝脏以肋下比剑突下为好，经x2检验，有非常显著差异，P＜0.01。
表7 主症、体征改善情况
（3）肝功、蛋白电泳改善：
碘试验：治疗组治疗前异常者（++～+++）31例，治疗恢复正常20例，占64.5%；对照组治疗前仅2例异常者，治疗后无一例恢复。
高田氏：治疗组治疗前异常者（++～+++）40例，治疗后恢复正常24例，占60%；对照组治疗前有3例异常，治疗后无一例恢复正常。
ZuTT：治疗组治疗前异常者（＞12U）42例，治疗后恢复正常者20例，占47.61%；对照组治疗前异常者10例，治疗后只2例恢复正常，占20%。
TTT：治疗组治疗前异常者（＞6U）32例，治疗后恢复正常者14例，占47.35%；对照组治疗前异常者3例，治疗后无一例恢复。
ALT：见表8。
表8 ALT 改善情况
据表8可以看出，治疗组与对照组在各个区限内有非常显著性差异，P＜0.01。治疗组还说明，GPT越高，降得越快；反而接近正常界值者，则难恢复正常。治疗组127例异常者，恢复了80例，占62.99%；对照组41例异常者，恢复了6例，占14.63%。两组恢复率经x2检验，有非常显著性差异，P＜0.01。我们还对各组治疗前后ALT 作了分析，其结果为，治疗前治疗组均值为202.99U，治疗后均值为144.86U，经统计学处理，有非常显著差异，P＜0.01；对照组治疗前均值为174.57U，治疗后均值为170.7U，经t检验，没有差异，P＞0.05。从以上可以看出，治疗组对降低ALT 疗效显著。
蛋白电泳：主要对白蛋白（A）及球蛋白（γ）作了分析，结果为白蛋白治疗组治疗前平均值为61.65%，治疗后均值为64.42%。γ球蛋白治疗组治疗前平均值为21.92%，治疗后为18.67%；对照组治疗前均值为16.77%，治疗后为18.88%。以上数字说明，治疗组可以提高白蛋白、降低γ球蛋白，但经统计学处理，差异不明显。所以，本药对白蛋白、球蛋白的作用，有待于继续观察。
4 讨论
4.1 肝脾同病，脾虚为本，虚实实互见是病机的根本 慢性活动性肝炎的形成及临床分型，各地认识颇不尽同。就形成来讲，总不外乎肝脾受邪，湿热之毒内侵，造成脏腑功能失调而发病。临床辨证分型立论甚多，有按病机分，有按脏腑分等方法，但都离不了肝、脾两脏。肝主疏泄，脾主运化；肝藏血，脾统血。它们都与气血有关，其临床表现也多见于“滞”与“瘀”，加之湿热难除，为病之内潜因素，故临床多见肝郁脾虚、气滞血瘀。
现代医学认为慢性活动性肝炎属自身免疫性疾病，其原因为机体免疫功能紊乱，细胞免疫功能低下所致。最近重庆医学院应用病理解剖学知识，对八纲进行了系统观察，发现慢性炎症病变，主要是受累器官呈慢性迁延状态，血液循环障碍，出现贫血、缺血、郁血及水肿，主质细胞或内分泌腺有变性、萎缩、纤维化现象。由于病变器官受损，其生理功能也发生改变，多呈现机能不足，代谢低下。由此可以体会到祖国医学的“肝郁”“脾虚”“气滞”“血瘀”的本质。我们也有同样的看法。
本文204例患者，其发病为湿热久蕴，肝失疏泄，传脾犯胃，如《金匮要略》说“见肝之病，知肝传脾……”使脾失健运，湿浊内生，湿郁日久，则可化热；气血运行不畅，而使气滞血瘀，或脾虚气血化源亏乏，则肝阴不足，久之，累及于肾，使肝、脾、肾三脏皆虚。我们认为本文病例是正虚为本，邪实为标，脾虚为主，肝脾功能失调导致气滞血瘀，并兼湿热蕴结，反复缠绵。所以，慢活肝症状复杂，病程较长，难以治愈。
4.2 整体治疗，调肝健脾，消补合用是治疗的关键 根据上述病机和辨证分型的认识，我们在确定肝悦片Ⅰ号时，针对“脾虚为本，邪实为标”这一原则，采取了《难经·七十七难》“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实脾气”的理论，并据《内经》“虚则补之，实则泄之”的法则，扶正与祛邪并施，使补虚不滞邪，温补而不燥，开郁而不烈，化瘀而不猛，清热而不苦，刚柔相济，相益相彰。肝悦片Ⅰ号具有疏肝解郁，健脾益气，清热解毒，活血养血，通络止疼的功效。故虎杖清热利湿，解毒利胆，活血行瘀；丹参活血祛瘀，对血热兼有瘀滞尤为相宜，治疗症瘕积块，与虎杖配伍增强活血祛瘀作用，清热利湿与活血祛瘀并用，以达祛邪。牛膝活血祛瘀，补益肝肾；党参健脾益气，且量重徒补，与牛膝配合，肝脾同健。柴胡疏肝解郁，条达气机，使气机通畅，配丹参、虎杖行血祛瘀，不致留瘀。助党参健运脾气，以主升运，不以留滞。麦芽调气开郁，和胃消食。总之，消补合用，补中寓消，消中寓外。故脾气健运，瘀血可去，湿热得除，邪祛正安，则病自愈。
4.3 对治疗中几个问题的认识
（1）主要症状与体征：从治疗结果来看，本药对于消除症状较为满意，以胁疼为著，其次为纳差、腹胀、乏力，有效率分别为84.69%、82.42%、81.1%、61.81%。通过分析，症状改善与过去报道的消化道症状改善为著有所不同。其原因为与夏季天气炎热有关，说明气候变化对于治疗有一定的影响，可见中医的因人、因时、因地的理论有一定临床指导意义。但总的讲，我们认为本药对于改善纳差、腹胀较好。同时还可以看出，两组肝脏回缩有非常显著性差异，特别是治疗组以肋下回缩较为显著。从而说明治疗组不只是症状的改善，而重要的是客观方面的体现，证明本药治疗慢性活动性肝炎有它的临床意义，为继续深入研究奠定了基础。
（2）对肝功慢性指标及ALT 的看法：据统计结果看，肝功能的改善，两组有显著性差异。发现慢性指标的改善较症状为差。但ALT 恢复正常者，治疗组为80/127例，占62.69%；对照组6/41例，占14.63%。可见治疗组降酶率远较对照组高。资料中还表明，ALT 越高，降得越快，与其他文献看法一致。在观察中有66例患者，湿热之邪较重时，则ALT 较高，一旦湿热邪气消除，则ALT明显降低。这与关幼波的看法一致。由此可见，湿热邪气与ALT 是平行相关。所以，方中虎杖是针对清泄湿热之邪，活血祛瘀，起到了祛邪作用。另外，湿热之邪是否与肝功的慢性指标异常有关，从资料中看不出明显关系。但肝功的慢性指标及蛋白电泳中白蛋白（A）、γ球蛋白与脾虚有关。本方着重于健脾益气，提高自身调节能力，即“用甘入脾，以益不实之脾”的观点，通过实脾而疏肝，使脾旺肝强。又有学者认为，某些补益药及活血祛瘀药能提高机体免疫能力，促进肝脏解毒，达到肝功改善。但何以证明健脾可使肝功及蛋白电泳得到改善？其实质的探讨，乃是临床与基础共同研究之课题。
5 小结
本文总结了204例慢活肝的治疗结果，其治疗组与对照组有效率分别为89.31%、24.44%，治疗组痊愈率为49.69%。治疗组与对照组有非常显著性差异。经初步分析认为，治疗组对病程短者效果满意，而对病程长者则疗效稍差。并对慢活肝的病机作了简要的分析，认为肝郁脾虚，以脾虚为主，虚实互见，湿热之邪是其根本。“整体治疗，调肝健脾，消补合用”是治疗的关键。同时认为，ALT 与湿热之邪有一定关系，肝功慢性指标与脾虚有一定的联系。分析了影响治疗的因素，强调了情志对肝病的影响，并浅显地分析了药物作用。本药疗效稳定，服用方便，未发现任何副作用。
（《陕西中医》1982年第3卷第2期）
加味理中汤治疗脾阳虚型胃脘痛30例临床观察
郎毓珑 张瑞霞 张振中 陈光喜 陈云芝 胡凤鲜
袁高明 吴静君 陈国庆 吴亚兰 王兰君 田增爵
（陕西省中医药研究院内科脾胃组 710003）
脾阳虚证型胃脘痛是脾胃病的常见病证。为了加强对证型的研究，寻找统一的诊断标准和现代医学的客观指标，并做相应的临床观察，我们结合有关实验检查，并按照中医辨证论治的方法，对本证型30例住院患者进行了定期3个月为1疗程的观察，现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 诊断与分型30例胃脘痛患者治疗前均经纤维胃镜检查，其中慢性萎缩性胃炎18例（伴肠上皮化生者7例）、慢性浅表性胃炎8例、复合性溃疡3例（包括十二指肠球部、胃小弯溃疡及贲门点状糜烂）、复合性炎症1例（包括慢性非特异性十二指肠炎及幽门前庭炎），并做了治疗后复查及部分病理学检查。同时，还对30例在治疗前后分别测定了血清免疫球蛋白、淋巴细胞转化率，对20例进行了尿类固醇的测定。
关于中医辨证标准，主证有：①胃脘冷痛、喜温喜按；②形寒肢冷；③大便稀溏；④舌体胖大、有齿痕、舌质淡、苔薄白或滑腻；⑤脉沉细无力或细弱。次证有：①面色萎黄、唇淡；②肢体倦怠；③口淡不渴或食入不化；④体重减轻（即消瘦，指患此病后与病前相比消瘦）或面肢浮肿；⑤慢性反复出血或白带清稀。以上除主证胃脘痛必备外，又具备2项或次证具备3项者，均可诊断为此证。
1.2 一般资料 ①性别和年龄：30例中，男24例，女6例。20～29岁2例，30～39岁9例，40～49岁12例，50～59岁7例。有家庭史者10例。②职业和病程：工人17例，干部13例。病程1～5年9例，6～10年9例，11～20年10例，21年以上2例。平均为10年4个月。
1.3 方药和服法 基本方为加味理中汤，药物有：黄芪30g，党参12g，干姜10g，白术15g，云苓12g，陈皮12g，草蔻9g。每日1剂，水煎300mL，早晚分服，每周服药6d，3个月为1疗程。治疗期间，停用其他药物。若气虚甚者倍用黄芪，寒甚者加肉桂、附片，湿甚者加苍术、白扁豆、佩兰，瘀滞者加丹参、元胡、木香、川楝子，阴虚者加北沙参、白芍、生山药。
2 疗效观察
2.1 疗效判定标准 ①显效：主、次证全部消失，客观检查指标明显改善。②有效：主、次证消失或明显改善，客观检查指标略有改善。③无效：主、次证及客观检查指标均无改善。
2.2 疗效观察结果
（1）30例治疗前后主要症状变化情况见表1。
表1 治疗前后主要症状改善情况
从表1可以看出，患者治疗后症状明显改善，主、次证大部分消失或减轻，尤其对胃脘疼痛疗效明显。治疗2个月后就有10例症状消失，3个月后25例症状消失，5例症状减轻。其次，对喜温喜按、形寒肢冷、肢体倦怠等症状改善也很明显，多数患者食量、体重增加。30例中有25人出院时体重增加，5例无变化。体重增加最多者达4.25kg，少者0.5kg，总计增加体重38.5kg，平均每人增加体重1.28kg。说明本方在治疗胃脘痛脾阳虚证型各类慢性消化道疾病中确有一定疗效。
（2）30例治疗前后舌象和脉象的变化情况（见表2，入院时正常者不在此例）。
表从2可以看出，30例患者入院时多数舌体胖大、有齿痕、舌质偏淡或紫暗、瘀暗，舌苔白腻或白滑。经3个月治疗后，大多数趋于正常或好转。如舌体胖大转为正常者达64%，好转者占36%；齿痕转为正常者达71.43%，好转者占26.57%；舌苔转为正常者达64.29%，好转者占35.71%。在舌象的观察中，以舌苔的变化最快，舌体和齿痕变化次之，这说明消化道疾病与舌苔表现关系密切。
表2 治疗前后舌象改善情况
在脉象的观察中，入院时有21例脉象沉细无力，经治疗后转为沉细有力；细弦脉4例，治疗后转为细脉；濡缓脉5例，治疗后转为濡脉。总之，舌象和脉象治疗前后的改变与临床证候的明显好转是一致的。
（3）30例治疗前后胃镜检查的改变。我们参照“1978年全国胃镜诊断统一标准”，以胃镜窥视胃底、胃体、胃窦部黏膜皱襞、色泽的改变及黏膜下毛细血管的显露情况及病理学检查为依据，拟定出减轻和无效的标准是：①减轻：凡胃底或胃体、胃窦部黏膜由不规则变为规则，由粗糙变为柔滑，黏膜下血管由显露变为隐退，色泽红白相间，红大于白或以红为主，蠕动一般变为良好，溃疡面缩小或消失等。病理学检查：黏膜大致正常，间质腺体或纤维组织增生，淋巴滤泡形成，弥漫性炎细胞浸润等均有改善者。②无效：凡第二次胃镜复查及病理学检查与住院时比较均无特殊改善者。
依照以上标准，观察结果为：18例萎缩性胃炎，减轻者9例；8例慢性浅表性胃炎，减轻者4例；其他复合性溃疡及复合性炎症共4例，均减轻。在萎缩性胃炎中，有12例病程在10～20年，甚至23年以上。所以，在胃镜下直视胃内组织的变化，特别是经病理学检查，证实是一个较长的病变过程，要在短期内恢复是困难的。尽管如此，通过3个月的临床观察，在30例中，好转者17例，无变化者13例。特别是萎缩性胃炎伴肠上皮化生的7例中，就有4例好转。关于说明本方药是否与调节和改善机体的免疫功能，促进腺体的分泌和生长有关，此点尚待探讨与观察。
（4）20例患者服药前后24h尿类固醇含量的变化（见表3）。
从表3可以看出，尿17羟比治疗增长51.6%，经统计学处理，差异非常显著（t=3.12，P＜0.01）；尿17酮比治疗前增长57.8%，经统计学处理也非常明显（t=3.518，P＜0.01）。结果提示，本组患者有腺上腺皮质功能低下，说明以党参、黄芪为主的温补脾阳药物有调整其功能的作用。
表3 20例治疗前后尿类固醇变化（
±s）
（5）正常人与本组病例治疗前后淋巴细胞转化率及免疫球蛋白的比较（见表4、表5）。
表4 30例治疗前后淋巴细胞转化率变化（
±s）
表5 30例治疗前后免疫球蛋白变化（
±s）
注：与正常组比，*P＜0.001，**P＜0.05。
从表4淋巴细胞转化率及表5免疫球蛋白的测定结果，可大致反映出机体的非特异性细胞免疫和体液免疫状态。实验结果提示：脾阳虚证型患者治疗前与正常人相比，有细胞免疫功能低下和体液免疫亢进现象，经统计学处理显示其差异非常显著，而治疗前后相比，无显著性改变。
总的临床效果是：根据主要症状改善情况，并以胃镜检查结果为主，参考其他观察项目，按照疗效判定标准，显效者17例，好转者13例。
3 讨论
3.1 关于中医分型30例 胃脘痛中，包括萎缩性胃炎、慢性浅表性胃炎、复合性溃疡及十二指肠的复合性炎症，虽均为上消化道疾病，但各有其特性，若按中医文献分型也较多，然根据它们共同的特点宜归为脾阳虚证型。于是我们选择符合脾阳虚证型的30例进行观察，而对虚甚、寒甚及挟滞、瘀、湿、淡等因脏腑传变所致之标证不再分型，仅作随症加减治疗。在临床观察中，我们认为按阴阳分型，从调整脾胃阴阳、升降为主，同时考虑全身脏腑气血虚实之改变，是治疗本病的关键。
3.2 主方、方义及化裁 本组病例在发病机理上均为脾胃虚寒、正气不足，当以温补为主。我们选用甘温补脾之理中汤，原方党参、白术中再加黄芪补脾益气，以扶正固体；干姜、草蔻、陈皮以温中散寒，理气止痛；云苓健脾利湿，甘草和中益气。调和诸药，共奏健脾益气、温中止痛之功。但需随症加减：脾阳不足、中焦受损，使气虚更甚者，倍用黄芪；根据虚则气滞，滞则血瘀，瘀则疼痛的理论，本组30例均有胃脘痛，有15例舌质淡紫、瘀暗等气滞血瘀表现，故须酌加活血化瘀、行滞止痛之品。脾失健运，水湿内停，其湿甚者加苍术、白扁豆、佩兰，以起到祛邪安正作用。另外，本病症多脾阳虚久，阳损及阴，出现阴阳气血俱虚现象，所以，在补偏救弊之时，勿忘阴阳互根。若阴虚者，选加北沙参、白芍、生山药，以配合黄芪、党参、白术，益气养阴生津。正如张景岳所云：“善补阳者，必阴中求阳，则得阴助而生化无穷……”脾阳虚证的病机为脾胃虚寒，阳气不足，运化失职，升降无权。所以在应用本方时，随症化裁是必要的。
3.3 脾阳虚证型与免疫功能的关系 从本文表4、表5中可以看出，胃脘痛脾阳虚证型的淋巴细胞转化率与正常人比较，具有非常显著的统计学意义（P＜0.01），说明脾阳虚证的细胞免疫功能低下，符合有关文献报道。因此我们设想，细胞免疫的淋巴细胞转化率降低可作为脾阳虚证的参考诊断指标，以和同道者商榷。另外，我们还看出，在治疗后的淋巴细胞转化率比治疗前降低，免疫球蛋白的测定，前后变化经统计学处理无显著性差异（P＞0.05），这和其他文献报道不同。追其原因，我们除考虑本组病例患病时间长、治疗时间短、观察例数过少，在做免疫功能检查时有4例患者正值感冒等因素外，其他原因还有待于进一步探讨。
（《陕西中医》1984年第5卷第1期）
肝主疏泄的意义及其临床应用
成冬生 张瑞霞
（陕西省中医药研究院附属医院 710003）
肝主疏泄，在人体内担负着藏血和调节人体血液分布、疏通一身之气机的功能，与其他脏器共同维持正常生理活动。笔者结合临床体会，将肝主疏泄的生理病理、临证治要作以简述，以供参考。
1 肝主疏泄的含义
肝主疏泄是指肝脏具有调节精神、情志活动，疏通气血，化导瘀阻，宣泄清浊的作用。
疏泄，即疏散和排泄，都含有“通”之意，其实质乃与气血的运行、情志的舒畅、物质的排泄等有关。所以说，肝主疏泄主要与以下有关：①气血运行；②情志活动；③脾胃的升降；④胆汁分泌与排泄；⑤月经、精液的分泌与排泄；⑥水液代谢。肝的疏泄功能一旦被破坏，肝气失于条达，则可导致疾病的发生。
“疏泄”一词，最早见于《素问·五常政大论》：“发生之纪，是谓启陈，土疏泄，苍气达……”但这里的“疏泄”不是说明肝的生理。用疏泄来解释肝的功能，最早要算元代的朱丹溪了。他指出“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”（《格致余论·阳有余阴不足》）。从理论上认识比较完善的，当属唐容川，他说“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷不化，设肝不能疏泄水谷，渗泻中满之证，在所难免”（《血证论·脏腑病机论》），这里仅讲了肝的疏泄对于消化的影响。由此可见，肝主疏泄是后世医家从实践中体会总结的。近年来，不少学者通过临床研究，认为祖国医学所指的肝脏不单是指现代医学解剖上的肝脏，还可能包括有神经、心血管、内分泌、血管、生殖系统的部分生理功能。张震氏还从“肝病”患者之植物神经功能失调，对其实质进行了临床研究，认为“肝失疏泄”与植物神经功能失调有一定关系；而“肝主疏泄”实质上已包括了植物神经系统的部分功能。因此，明确其概念，对于研究肝的实质具有实际意义。
2 肝主疏泄的生理病理
肝的生理主要表现在气血方面，而气血的正常运行，除了与其他脏腑有关外，更重要的是肝主疏泄的作用。肝其所以能够疏泄，是因为它含有清阳之气，即通常所说的肝气。如肝气失于条达或升发太过，均会引起病理改变，形成抑郁或亢奋性疾病。现就肝主疏泄的生理病理简述如下。
2.1 调情志，畅气血 古人在长期医疗实践中，观察到肝气功能正常与否，与人的精神情志活动有密切关系，并认识到喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情会直接损伤脏器，紊乱气机。因此《内经》有“怒伤肝”“喜伤心”“怒则气上”“喜则气缓”之说。这说明情志刺激与人的精神状态有关。调节情志，疏畅气血，就是通过肝本身的内在性自调或药物的调理，才能使人体保持正常的生理活动。若忧思喜怒，情志不舒，则可使肝的阴阳平衡失调，疏泄功能受到破坏，出现一系列肝失疏泄的病理变化。肝气郁结，则发生精神忧郁，郁闷不乐，多疑善虑，胸闷胁疼，脘腹胀满，月经不调等症，肝气亢奋者，则出现急躁易怒，失眠多梦，头晕目眩，耳鸣耳聋等症。
2.2 藏血液，畅输布 肝脏具有贮藏血液和调节血量的作用。故有“肝藏血”“人卧，血归于肝”之说。谓肝脏参与体内血液的分布。现代医学也认为肝脏是体内贮血器官之一，调节血量以应危急。肝藏血与输布的作用，是通过“体阴而用阳”实现的，即肝脏所藏的血（阴），是肝阳（气）进行调摄与布散的，与肝的疏泄功能有关。由于肝气对血脉有疏通调摄的作用，才能将血液运送到所需组织中去，否则肝气郁结或肝气不足，输布失常，则气血运行不畅，血液瘀阻，发生调血功能障碍，证见胸胁胀满，隐隐作痛或刺疼，筋肉拘挛，屈伸不利，两目昏花，妇女月经量少或闭经，症瘕痞块等症。若肝气过亢或化火，气机紊乱，不能将血液输送到所需组织，或血不循常道，则出现头痛目眩，急躁易怒，呕血、衄血、便血及妇女血崩等症。
2.3 助脾胃，调升降 脾胃居于中焦，行纳运之职，为一身营养物质之源泉，盖脾胃之升降运化，有赖于肝气的疏泄。才能促使脾胃之气升发敷布，将精微物质输送到全身中去。如《血证论》谓：“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”若肝失疏泄，首先影响脾胃功能，一般多见于脾胃不和与肝脾不调之证。证见胸胁胀满，食欲不振，脘腹胀疼，呃逆嗳气，口苦口臭，便溏腹泻等症。
2.4 调胆汁，排毒邪 肝主疏泄包含着肝有排邪解毒的功能，使体内保持条达稳健的作用。肝与胆互为表里，胆附于肝，经脉络属，胆汁来源于肝，是肝之余气泄于胆聚合而成。肝气疏泄正常，则胆汁适时注入肠腔，帮助食物消化，并使有毒之邪排出体外。现代医学认为肝脏有解毒作用，尤对肠道吸收的内毒素有解毒作用，可见肝脏的解毒作用与肝主疏泄有相似之处。若肝主疏泄的功能失常，胆汁排泄发生障碍，则出现肝胃不和的证候：脘腹胀满，纳差，呃逆嗳气，腹泻等；若湿热蕴结肝胆，肝气不能控摄，则胆汁外溢，证见口苦纳差、腹胀、厌油腻、胁肋不适、眼目肌表黄染等黄疸症。
2.5 调月经，摄精液 足厥阴肝经抵少腹，过阴器，故月经、遗精疾病有从肝经论治，可通过调肝气，协助肾所不能起的作用，从而使疏泄正常，达到理月经、摄精液之功。若肝失疏泄，气机不畅，经脉受阻，则见小腹疼痛、月经量少或闭经或崩漏等；若肝经湿热下注，则见外阴瘙痒、带下色黄、遗精等症。精液乃肾之所藏，但肝肾同源，二脏具有同调精液之作用，因情志刺激所致的肝气郁结或寒滞肝脉而出现阳痿、射精不能等症；肝经湿热，热扰精室，则见遗精、滑精等症。
2.6 疏三焦，调水液 三焦为运行原气的通路，总司人体的气化作用，关系着水谷精微及水液代谢的全过程。《难经·三十一难》说：“三焦者，水谷之道路也。”《素问·灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉”。可见，水液代谢是三焦起着主导作用的。但三焦的通调、气机的舒畅与肝的疏泄功能有着重要的作用。肝的疏泄正常、气机调畅，是保证水液正常输布的重要一环。若肝气不舒，疏泄失职，则气滞水停，出现潴留，证见小便不利、腹水、水肿等症。
3 肝失疏泄的临证治要
由于肝主疏泄的生理功能范围较广，所以肝病症证亦为复杂。肝失疏泄则是以气机失调、肝郁不畅为主要病机，故“肝郁”为病之首。肝脏除本身发生病变外，每多影响脾胃的消化，血液的统摄，经、精的调摄，水液的输布等。因此，有人称“肝为五脏之贼”。现就肝失疏泄所致的常见主证及治疗分述如下。
3.1 胁痛 胁痛是肝郁之主证。凡是具有肝气郁结的患者，大多均以胁痛不适而求治。但疼痛可因其性质而异，故有：①胀痛：疼有定处，多为湿热或气滞；②串痛：痛无定处，多为气滞所致；③灼痛：自觉胁部灼热，痛有定处，多为郁热；④坠痛：自觉胁部下坠，满闷沉重，多因湿阻、气滞及中气不足所致；⑤刺痛：痛有定处，呈针扎样，多为血瘀；⑥隐痛：疼痛连绵不断，其疼不甚，多为肝气、血虚所致；⑦掣痛：疼痛多放射肩背，痛无定处，多因气机阻滞所致。
疼痛之症多见兼证，如胀痛与串痛、灼痛与胀痛、隐痛与胀痛、掣痛与刺痛等，但临床以胀痛为多见。故治则为疏肝理气，并随疼痛性质而施治。常用药物有柴胡、川楝子、青皮、香附、枳实、枳壳、郁金、虎杖、香椽等。常用方剂以四逆散加减。若胀痛甚者，重用枳实，并可加厚朴、佛手以理脾胃之气滞；灼痛者，合左金丸，或加焦栀、青黛、金钱草、龙胆草；坠痛者，柴胡用量可加至15～20g，香椽12g，配升麻、葛根以升脾胃之阳气；隐痛者，多配伍当归、熟地、白芍、枸杞；刺痛者，配丹参、牛膝、赤芍、乳香、没药等活血理气之品；掣痛者，配枳壳、路路通、橘络、威灵仙等。
3.2 腹胀 腹胀与肝的疏泄关系至为密切，临证以肝脾不和为多见，证见腹部胀满、矢气则舒，胁下满闷或隐痛，食后胀甚，苔白腻，脉弦细或濡、缓。治宜疏肝健脾。常用药物有柴胡、白芍、川楝子、枳实、厚朴、党参、白术、茯苓等。其方剂用柴芍枳朴六君子汤加减。若胀重痛轻气滞者，可加重茯苓、白术至30g，木香10g，佛手12g，莱菔子30g；若腹胀兼血瘀者，则加当归、丹参、桃仁、红花等活血祛瘀之品；若腹胀挟有痰湿停水者，则可加利水之车前子、泽泻、冬瓜皮，化痰燥湿之海浮石15～30g、苍术等。
3.3 痞块 肝的疏泄功能直接影响气机的调畅，而气与血如影相随，气行则血行，气滞则血凝。肝的疏泄功能正常，则气机条达，血脉畅通，否则易形成症瘕痞块。临证多见肝脾肿大、腹部积块等症。治则以调气活血，舒肝活络，软坚散结为主。常用药物有白芍、旋覆花、柴胡、路路通、丹参、威灵仙、桃仁、红花、牡蛎、鳖甲、山甲、龟板等。常用方剂为柴芍鳖甲汤（自拟方：柴胡12g，白芍15g，香附、陈皮、木香、当归、红花各10g，丹参、鳖甲、牡蛎各30g，桃仁、黄芪各15g，党参、白术各10g，甘草6g）。若肝脏肿大，可重用丹参至60g，旋覆花15g；若脾脏肿大，重用桃仁、红花至20g。
3.4 眩晕 一般说，眩晕不离肝肾，其病在肝，其本在肾。“诸风掉眩，皆属于肝”，肝乃厥阴风木之脏，体阴而用阳，阳气动则风生，风为致病因素之一。故肝气疏泄功能失常与眩晕症有一定的关系。常见肝气郁结，郁久化火，表现为头晕目眩、胸胁不舒。治宜舒肝解郁，方用丹栀逍遥散加青黛。若火热炽盛，则头痛目眩加重，且见烦躁易怒、面红耳赤、口苦、尿黄等症。治宜清泻肝火，方选龙胆肝汤加青黛、木香、黄连。肝血虚衰，血不养肝则头目眩晕，面色不华，肢体麻木。治宜养肝血，熄肝风，方选补肝汤加钩藤、天麻。
肝失疏泄所致的临证较为多见，除上述主要症状外，还有头痛、失眠、中风、腹泻、黄疸、乳房胀痛、月经不调等。治疗时，应注重肝的疏泄功能及肝与其他脏器间的关系，严格遵循“疏其气血，令其调达，而致和平”的经旨，注意药物的配伍，特别是要顾护气血与肝的疏泄功能。只有这样，才能取得满意的疗效。
（《陕西中医》1984年第5卷第2期）
乙转灵治疗慢性乙型肝炎90例临床观察
张瑞霞 支军宏 成冬生 吴生昌 白松典 唐玉生 陈光喜
（陕西省中医药研究院附属医院 710003）
慢性乙型肝炎发病率高，病程长，反复性较明显。特别是对HBsAg、HBeAg阳性阴转，截至目前，尚无有效的治疗药物。几年来，我们在不断探索表面抗原阴转规律的基础上，坚持辨证辨病相结合，自拟中药“乙转灵”制剂进行临床观察，取得了一定的疗效。
1临床资料
1.1病例选择本组病例系按郑州会议制订的肝炎诊断标准。HBsAg阳性（反向血凝法1∶16以上），病程在半年以上经中西药治疗无效，并且证属肝肾虚弱，脾气不足挟瘀血者，均作为治疗对象。
1.2 一般资料 90例中男性48例，女性42例。年龄6～15岁7例，16~45岁74例，46～60岁9例，以中青年患者居多。本组病程在半年以上者20例，1年以上者70例，其中5年以上者18例，最长者13年。
1.3 临床资料 本组包括慢性迁延性肝炎31例，慢性活动性肝炎35例，无症携带者24例。HBsAg阳性者88例，HBsAg与HBeAg同时阳性者45例，抗-HBs均为阴性，抗-HBc均为阳性（≥1∶100）。90例中肝功能检查，其中ALT≥40U以上者31例，占34.44%；蛋白电泳分析，其中白蛋白（α）低平56%以下者21例，球蛋白（γ）高平20%以上者30例。
2 治疗方法
本组90例乙肝患者均采用统一协定处方“乙转灵”，每日1剂。水煎2次早晚分服。6个月为1疗程，观察期间停止任何药物。每周复诊1次，每2个月检查肝功、ALT、蛋白电泳、乙肝抗原抗体各1次。
本组90例乙肝患者具有胁肋疼痛，午后腹胀，食欲不振，肢体倦怠，腰膝酸软，心悸烦躁，五心烦热，衄血，时面潮红，头晕耳鸣及妇女月经不调，舌质淡红或红（边尖红）或张、瘀斑，舌苔薄白或白腻；脉象弦细或弦细数、沉弦，部分具有红蝼赤痕、朱砂掌等。
3 疗效标准
疗效评定标准：①接受本组治疗半年以内，HBsAg、HBeAg连续2次检测阴性，肝功能正常，症状、体征消失或明显改善者为显效。②HBsAg、HBeAg阴转或滴度下降，ALT 降低，主要症状消失，肝脾不同程度的回缩作为好转。③经治半年虽症状、体征有改善，但HBsAg、HBeAg无变化或滴度上升者为无效。
4 治疗效果
4.1 总的疗效（见表1）
表1 疗效结果
4.2 主要症状与体征改善情况（见表2、表3）
表2 主要症状改善情况
表3 主要体征改善情况
从表2、表3可以看出，本药对症状、体征改善的情况较为满意。其中以胁痛、乏力好转明显，其次为腹胀、纳差、腰膝酸软。说明乙转灵对滋养肝肾之阴，使肝体之阳不致克伐的作用较为显著。由于本药偏于滋腻，故纳差、腹胀次之，有待于继续改进。
4.3 ALT 改善情况 本组90例中ALT 治疗前＞40U以上31例，经治后27例降至正常，降酶率为87.09%。经统计学处理，前后有非常显著性差异，P＞0.01。说明本药具有降酶的作用。
4.4 蛋白电泳改善情况 蛋白电泳主要分析了白蛋白（α）和球蛋白（γ），经统计学处理，有显著性差异（P＜0.05）。说明本药有促进蛋白合成、调整蛋白代谢的作用，对保护肝脏和增强抗病能力有一定的作用。
4.5 乙肝抗原抗体系列改善情况 HBsAg、HBeAg滴度治疗前后经t检验有显著差异（P＜0.05）。HBsAg治疗前阳性88例，经治后转阴45例，阴转率51.13%；HBeAg治疗前阳性51例，治疗后转阴42例，阴转率为82.36%；HBsAg和HBeAg均为阳性45例，经治后同时转阴17例；抗-HBs治疗前均为阴性，治后未见阳性。90例中HBsAg治疗前有2例为阴性（反复检查均为阴性），但HBeAg、抗-HBc均为阳性，抗-HBs为阴性。经治后HBeAg多次复查为阴性、抗-HBs、抗-HBc未见变化。从以上分析来看，说明本药具有降低HB-sAg、HBeAg滴度或阴转的作用，但对抗-HBs、抗-HBc没有作用。其规律尚未掌握，有待继续研究。同时，HBeAg较HBsAg阴转效果较好，其原因有待于再观察。
4.6 舌苔、脉象、红蝼赤痕、朱砂掌变化情况 本组90例中治疗前舌质红25例，边尖红8例。治疗后转淡红21例，经治好转8例。说明本药在肝郁的基础上多有化热，经治后郁热被清，血循改善。舌苔治疗前多为薄黄腻21例，白腻苔11例，白厚苔11例。经治后黄、腻现象均有好转。脉象治疗前弦数者25例，弦细数59例，沉弦数8例。经治后凡数脉未见，但仍以弦脉为主。说明肝病以弦脉鲜见。红蝼赤痕治前16例，经治后8例好转；朱砂掌治前7例，治后4例好转。
5 讨论
慢性乙型肝炎虽属西医病名，但西医在治疗上却未有比较理想的药物。从祖国医学来看，研究的学者较多，都在探索乙肝的中药治疗。由于对乙肝的病机认识不统一，所以立法较多，疗较也较不一。我们在以往观察的基础上，认为肝病的发生和发展机理，是与脾、肾紧密相关。肝主疏泄、藏血；脾主运化，滋养后天之本；肾藏精（血），主温煦。由于毒邪侵犯于肝，肝失条达，影响于脾胃，又肝肾同源则损其肾阴（精），致使肝病必传于脾，脾虚气弱，肝肾亏损，毒邪留滞血脉，而酿此症。90例中大多具有肝、脾、肾三脏虚损症状。这是由于本组患者病程较长，符合“久病必及于肾”的理论。
国内有关资料表明：乙型肝炎患者存在着免疫失调，其失调的主要表现为细胞免疫功能低下、体液免疫亢进和自身免疫现象。故调节机体免疫功能，抑制和消除免疫复合物，是治疗慢性乙型肝炎的重要途径。说明乙型肝炎病毒感染与人体免疫功能紊乱有关。祖国医学认为，毒邪滞留于体内，与机体脏腑功能虚弱及康复能力有密切关系。我们认为，乙肝主要是肝、脾、肾三脏虚弱为其根本。所以，在治疗上以滋养肝肾的熟地、枸杞，健脾益气的太子参，活血解毒的丹参等药为主，取得了显著的疗效。本组有效率为85.56%，HBsAg阴转率为1.13%，HBeAg阴转率为82.36%。可见，乙转灵能够抑制HBsAg，对慢性乙型肝炎表面抗原阳性有一定疗效。但其机理还有待继续研究。
本组90例HBsAg阳性中，治疗前滴度在1∶4096有7例，经治后3例连续2次均为阴性；在1∶（1024～2048）有11例，经治后有4例连续2次阴转，大部分在1∶（128～512）之间。治疗后HBsAg滴度下降和阴转规律以及高滴度和低滴度之间的关系尚未掌握。但HBeAg阳性者，HBsAg滴度往往较高。当HBeAg阴转后多伴随HBsAg阴转或滴度下降，而HBsAg的阴转或滴度下降，并不表明HBeAg的阴转，其两者关系尚未清楚，有待于继续研究。
90例中，治疗前有2例患者曾多次检测HBsAg阴性，但HBeAg为阴性，抗-HBs阴性，抗-HBc阳性。治疗后2例HBeAg均转为阴性，但抗-HBs、抗-HBc没有变化，能否证明达到清除HBV病毒之目的，有待观察随访。但在临床上把HBsAg作为唯一的乙肝诊断指标显然不足，应引起注意和重视。
（《陕西中医》1985年第6卷第9期）
疏肝健脾法治疗慢性肝炎的临床意义
成冬生 张瑞霞
（陕西省中医药研究院 710003）
疏肝健脾是治疗慢性肝炎的一大法则，它对于症状、体征及肝功能的改善有着特殊的意义。笔者结合临床体会及搜集到的一些资料，试对疏肝健脾法的临床应用加以探讨。不妥之处，请同道赐教。
1 疏肝健脾法的概念与立法依据
疏肝健脾法是以疏理肝气和健脾益气之药物为主组成的一种治疗法则。疏肝是针对肝郁而言，健脾是为脾虚而立。祖国医学认为，肝病易郁易滞，病症繁杂，且难根治；脾病易虚易湿，病多缠绵。故此法适用于肝郁脾虚为病机所致的证候。
慢性肝炎，临证复杂，且难速取效。本病患者多因情志不遂，七情内郁，使肝气郁遏，疏泄失常，克伐脾土，脾气不展，则抑郁伤肝，故肝气郁结，导致诸症蜂起。中医认为，肝脏具有刚柔曲直之性，能斡旋舒布人体一身之阴阳气血。《素问·五常政大论》曰：“木德用行，阳舒阴布，五化宣平……其用曲直。”清代周学海说：“肝者，贯阴阳，统血气，居真元之间，握升降之枢者也。世谓脾胃为升降之本，非也。脾者，升降之经；肝者，升降发始之根也。”说明肝脏其性疏泄，喜条达，恶抑郁。肝脏有病，不仅本脏首先气机紊乱，而且往往影响他脏，如犯胃、克脾、刑肺、扰心、累肾等。故有“肝为五脏之贼”之说。可见肝病以郁所见，影响脾（胃）之运化，使化源亏乏，则脾气虚弱。故肝病最基本、最常见的病理证型乃为肝郁脾虚。《金匮要略》曰：“上工治未病，见肝之病，知肝传脾，当先实脾也。”明确指出肝经病必传于脾，且影响其运化。这一条文不是直接阐述慢性肝炎的病机，但它对肝病普遍的发病机理及治疗有着一定的临床指导意义。
有人以肝郁作为研究慢性肝炎的突破口，来探讨肝脏的实质。由于慢性肝炎临床分型繁杂，有将所收集到的资料归纳为46种证型，其中肝郁脾虚占到89.13%（41种），在主要的5种证型中，其顺序为：肝郁＞脾虚＞血淤＞阴虚＞湿热。无论从理论或临床实践上来看，肝郁脾虚都是慢性肝炎的重要病型。故疏肝解郁对改善机体状态，恢复肝脏正常功能有一定的实际意义。叶天士说：“补肝之中，必宣疏肝，肝气条达不致郁而克土，疏肝所以补脾也。”据此，慢性肝炎不管属何种证型，则疏肝与健脾之法却离不了。如湛氏对80例肝郁脾虚型患者，用疏肝健脾法治愈率达75%，总有效率96%。笔者曾用疏肝健脾法治疗了159例慢性活动性肝炎，取得显著疗效，同时出现，该法还具有调整蛋白代谢的作用。
综上所述，疏肝健脾法是针对慢性肝炎的肝郁脾虚型而言。它是建立在临床实践的基础上，是遵照仲景之“知肝传脾”的原则而立足，是以肝脾之生理病理特性而决定。所以，它不仅对慢性肝炎有着指导作用，而且对凡出现肝郁脾虚诸症者，采用疏肝健脾法，均能取得明显效果。
2 疏肝健脾法的应用特点
慢性肝炎以肝郁为主，肝郁实为气郁，气郁乃气机郁滞，为六郁之首。张景岳曰：“天地有五运之郁，人身五脏之应，郁则结骤不行，乃至当升不升，当降不降，当化不化，而郁病作矣。”说明气机运行失常是“郁”的基本病理。要使“郁”者不郁，则需疏导顺理，调理气血。如《素问·六元纪大论》所言：“郁之甚者，治之奈何？歧伯曰：木郁达之，火郁发之……然调其气。”王冰认为：“达，谓吐之，令其条达也。”吴昆认为：“郁，佛也，佛起常性，则气失其和，治之宜顺其性而利导之。木性喜条达，则升之，令其条达。”上述说明肝郁之症，其治旨在疏肝顺理，使气通行矣。故肝郁者，疏之，达之；脾虚者，补之，益之。其疏肝之目的，在于解除患者痛苦之症状，达到或协助补脾之目的，防止六郁相继出现。补脾则是以促进体力恢复，改善病理状态，达到保护或护肝之目的，防止木克脾土和培土益木的功效。近代张锡纯在论治肝病时，认为治肝之要重在升脾胃。他在《内经》“厥阴不治，求之阳明”的原则下，进一步指出，“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，脾中宫气化敦厚，以听肝之自强。即有时少用理肝之药，亦不过为调理脾胃剂中辅佐之品……又《内经》‘论厥阴治法，有调其中气，使之和平’之语，所谓调其中气者，即升脾降胃之谓也；所谓使之和平者，即升脾降胃而肝气自保和平也。”《医学哀中参西录·论肝病治法》据此，古今治疗肝病乃重视补脾之意，实为调理肝气，防患于未然之目的。故疏肝健脾法是治疗慢性肝炎之大法也。
2.1 肝郁脾虚的临床表现 根据中医藏象理论和临床实际，证见胁肋不适（胁肋或胁下疼痛或痞满），其疼痛则以隐痛或胀痛为主，情绪不稳（抑郁或烦躁），头目不适（眩晕，或目涩，或眼球发胀），善太息，胸闷腹胀，恶心纳呆，倦怠乏力，小便不利，大便溏稀，气短懒言，面色苍黄或晦暗，妇女月经不调、痛经、经期乳胀。舌苔薄白（或白腻，或白滑），脉沉弦缓无力。
2.2 疏肝健脾之目的 疏肝健脾以调整脏腑机能、调和气血阴阳而使诸症消除。通过疏肝起到补脾作用，防止肝郁克伐中州脾土；健脾是防止木克或培土补木，起到提高抗病能力，使后天脾胃之运化正常，气血旺盛。故疏肝健脾法不但对于临床症状改善至为重要，同时对促进肝功能恢复也有着重要的作用。
疏肝健脾法具有调其气机，益其气血的功能。它能使阴阳平和，毒邪乃祛，促进患者康复。特别是健脾，不管慢性肝炎患者有无脾虚之症，均可加入健脾之品，可有提高疗效之作用。
2.3 疏肝健脾常用方药 疏肝实为解郁，使肝的郁滞消散，疏泄功能正常，故统称之为疏肝解郁。临床此类方药较多，一般常用的有逍遥散、柴胡疏肝散、四逆散、解肝煎、越鞠丸、小柴胡汤等。这些方剂的共同特点是以疏理肝气为主，具有缓急止疼、理肝和胃之作用。所以，慢性肝炎患者多用此类方剂加减。
健脾乃为补脾之常法，补者，补其虚也。《难经》中说：“不能治其虚，安问其余”。说明虚证用补法是临床的一个重要措施。既然脾虚，则是补运脾气为先，补其后天之本，使运化正常，精微物质灌注脏腑经络。临床常用四君子汤、六君子汤、补中益气汤等方剂。
由于慢性肝炎是以肝、脾两脏同病，一郁一虚，虚实相兼。所以，既要解郁，又要理虚。但上述之方药除逍遥散具有疏肝兼健脾的作用外，其他方药则不能达效。为既能疏肝解郁，且能健脾补气，故采用柴芍六君子汤加减。其方药组成：柴胡12g，白芍10g，党参15g，白术12g，茯苓15g，陈皮10g，半夏10g，甘草10g，生姜3片，大枣5枚。加减法：胁痛甚者，加香附10g，郁金30g，玫瑰花10g；急躁易怒者，加焦栀10g；胁下或心下痞满，且伴有口苦、口黏、呃逆者，加干姜6g，黄连3g，桂枝3～6g；面色晦暗或舌边淤点者，加丹参30g，黄芪30g，山楂10g；胁疼作胀，按之坚硬者，加鳖甲（醋煅、冲服）、牡蛎各15g。本方虽然平淡，但有治本之效力，只要坚持服用、临证加减，可祛除痼疾。
2.4 疏肝健脾应注意的问题
（1）健脾药物性多甘温，有些为滋腻之品，易使患者出现壅滞现象。所以，脘腹胀满时应特别掌握好药物的用量及加减。如健脾之白术、党参可超常量使用，但需注意虚者忌猛补之训。同时还要配以理气之品，如理肠胃之厚补、枳实等。
久病虚甚、纳食不增者要注意调理脾胃功能，切勿只图消导而取得一时之快。因为脾胃功能已衰，无能运化水谷之精微。所以，蛮补药物非能治其本也。需遵照仲景“肝之病，补用酸”之理，在基础方加山楂、乌梅各10g，以助脾胃之运化功能。
由于慢性肝炎患者在治疗中大多注意滋补之品的摄取（饮食物、糖、蛋之类）及避劳休息，故多脾胃功能减弱，运化失常，易变生湿滞呆运，蕴阻中焦；又加肝郁气机不畅，郁久化火，产生郁热，湿热相遇，交炽中州。所以，临证每有湿热夹杂，均可加干姜6g，黄连3g，藿香15g，寒热并用，辛开苦降，芳香化浊，以清泄脾胃之湿热矣。其干姜、黄连之用量，是以湿热轻重而决定。
（2）疏肝药大多辛散，善泄能降，盖有劫阴耗气之弊。特别是对虚证患者，柴胡其性升而散发，弊多利少，故有禁用柴胡之训。如张景岳谓：“柴胡之性，善泄善散，所以大能走汗，大能泄气，断非滋补之物。凡病人阴虚水亏而孤劳热者，不可再提营气。”说明对虚证病人用之要慎。但我们发现柴胡并无上述之弊。凡具有肝气郁结者，大胆使用方可取效，其用量为12～18g，未发现不当之处。总之，疏肝健脾法不是简单的疏肝与健脾药的结合，而是两者协同作用起到了调和肝、脾两脏之失衡。在这种特定的证型中，忽视一方都可能会影响另一方药物所能起的作用。所以，此法虽临证曾多用之，但治疗慢性肝炎的效果和临床实用价值不可低估。
（《陕西中医学院学报》1985年04期）
乙转灵治疗慢性乙型肝炎314例
张瑞霞 支军宏 成冬生（执笔） 陈光喜 吴生昌 唐玉生
（陕西省中医药研究院附属医院内一科肝胆组 71003）
摘要：中药乙转灵片治疗慢性乙型肝炎314例，通过临床观察，总有效率为85.67%。对消除症状，改善体征具有明显的效果：降酶率为76.61%，HBsAg阴转率为47.13%，HBeAg阴转率为79.01%。
主题词：肝炎，病毒性，人/中医药疗法复方（中药）/治疗应用@乙转灵/治疗应用
我们通过多年临床观察，认为慢性乙型肝炎临证以肝肾亏损、脾虚挟瘀者多见。故拟以“滋补肝肾，健脾益气，活血解毒”为法则，组成中药片剂乙转灵。临床观察314例，并设立110例对照组，现将结果报告如下。
1 一般资料
本组病例按1983年郑州会议所定《病毒性肝炎防治方案》判定的诊断标准而确立，在此基础上并选择符合中医诊断标准之肝肾亏损、脾虚挟瘀者。其中，治疗组男性176例，女性138例；对照组男性65例，女性45例。病程：治疗组6个月至1年以上80例，2至5年以上205例；6年以上29例；对照组6个月至1年以上35例，2至5年以上68例，6年以上7例。病程：治疗组慢迁肝123例，慢活肝102例，乙肝病毒携带者89例；对照组慢迁肝53例，慢活肝23例，乙肝病毒携带者34例。
2 治疗方法
凡观察病例均停服任何药物。治疗组服乙转灵（由山萸肉、黄芪、丹参、何首乌等八味药组成，加工制成片剂，本院科研实验药厂提供），成人1日3次，每次5片，儿童1次3片，温开水送服。对照组服云芝肝泰冲剂，每日2次，每次10g，温开水送服。观察病例6个月为1疗程，每次详细登记症状、体征、舌质、舌苔、脉象等项，每8周做1次系统检查，包括肝功、ALT、蛋白电泳、乙肝病毒标志物。
3 疗效标准
按1983年郑州会议所定《病毒性肝炎防治方案》并参照《中药治疗病毒性肝炎的临床研究指导原则》制定的疗效标准。
3.1 显效（临床治愈） 接受治疗后症状消失或明显改善，肝功能恢复正常，HBsAg、HBeAg连续2次转阴者。
3.2 好转 主要症状、体征消失，肝功能基本恢复正常，HBsAg、HBeAg阴转或滴度下降达50%者。
3.3 无效 经治疗后症状、体征有所改善，但HBsAg、HBeAg无变化或滴度上升者。
4 治疗效果
经治疗半年后治疗组显效125例，好转144例，无效45例，总有效率85.67%；对照组显效25例，好转37例，无效48例，总有效率56.36%。两组经统计学处理有非常显著性差异，P＜0.001，说明乙转灵比对照组效果理想。
4.1 对主要症状的改善（见表1）
表1 主要症状的改善
4.2 对舌苔的影响（见表2）
表2 舌苔改善情况
从表2可知，凡苔黄或腻者，服乙转灵后其湿热之邪大多都以清除，与对照组比其效为优。
4.3 对转氨酶的影响 治疗组治疗前124例异常，下降105例，下降率为84.67%；恢复正常95例，复常率76.61%。对照组治疗前35例异常，下降24例，下降率68.57%；恢复正常16例，复常率45.71%。两组统计学处理，均有降酶作用，但治疗后两组比较有显著性差异，P＜0.01。说明乙转灵具有降酶作用，其效优于对照组。
4.4 对乙肝病毒标志物的影响（见表3）
表3 HBsAg、HBeAg
从表3可知，乙转灵疗效优于对照组，经统计学处理有显著性差异，P＜0.01。说明乙转灵降低滴度或阴转疗效均满意。
5 讨论
祖国医学认为，慢性乙型肝炎的病机较为复杂，有责之于肝，责之于脾，责之于肾，有以毒邪为主，有以虚实而论等。通过临床观察和我们的实践，认为慢性乙型肝炎的发生和发展机理，与脾肾紧密相关，是多脏腑多功能失调的病理变化。尤其是慢性活性性肝炎更为突出，不但是以肝或脾受累为主，而且是以疫毒之邪侵肝留滞血脉引起全身性疾病。所以慢性乙型肝炎大多是病延日久，人体内在因素的虚弱，毒邪潜伏于肝，使脾胃受损，形成以肝脏损害为主，引起其他脏腑功能失调，导致肝肾同损，脾虚挟瘀的一种全身性疾患证候群。
本组314例慢性乙型肝炎患者，除乙肝病毒携带者外，均有肝、脾、肾虚之症，符合“久病必虚”“久病必及于肾”之理论。通过服用乙转灵结果表明，患者症状、体征有明显改善，总有效率为85.67%，与对照组有明显差异。对HB-sAg、HBeAg阴转率明显优于对照组，说明乙转灵具有抑制乙肝病毒的作用。
乙转灵是根据祖国医学“精气夺则虚”的理论，注重扶正固本，突出“滋补肝肾，活血解毒”的法则，以调整机体内阴阳之失调，提高机体的免疫力。
本方补中有清、清补结合，故对湿热之毒均有驱透之力，令舌苔黄厚腻者、脉象数者、小便黄者匀有明显改善，使邪毒得解，正气得复，对肝肾之阴阳平衡起到了促进作用。
在临床观察过程中，长期服用乙转灵未发现任何毒副作用。
（《陕西中医》1990年第11卷第10期）
难症治验2则
张瑞霞主治 李粉萍整理
（陕西省中医药研究院附属医院 710003）
1 多发性肌炎
患者罗某，女，56岁。1994年3月20日初诊。主诉：全身肌肉阵痛、肿胀3余年，加重1年。患者于1991年始因受凉后出现浑身疼痛、头痛，自认为“感冒”，服“感冒药”后无明显改善，渐致全身肌肉阵发性刺痛，颜面及手、足肿胀，伴纳少，口淡无味，身倦乏力。在多家医院确诊为“多发性肌炎”，服用抗生素、激素等药未见好转。刻诊：全身肌肉阵发性刺痛，痛处固定不移，伴颜面及手足肿胀（按之无凹陷），纳少，口淡无味，身体困倦，面色晦暗，小便量少，大便溏（日1～2次），腰膝酸软，夜梦多，舌质紫暗、苔白，脉紧涩。此为痹证，证属瘀血阻络，脉络不畅。治以活血通络。处方：桃仁、红花、当归、川芎、枳壳、桔梗、柴胡各10g，赤芍、牛膝各15g，丹参、猪苓各30g，生地、补骨脂、秦艽各12g，生苡仁20g。
二诊：服上药7剂后，全身肌肉阵痛明显减轻，颜面及手足肿胀基本消退，仍觉腰膝酸软，疲困乏力，纳少，口淡无味，舌质淡暗、苔白，脉沉细。证属久病气衰，肝肾亏虚。治以滋肝肾，兼以活血祛风通络。方用独活寄生汤加丹参、生黄芪各30g。
三诊：服上药7剂后，诸症消失，但感腰膝酸软、乏困无力。以八珍汤善后调理，随访半年未再复发。
按：多发性肌炎的临床症状属中医辨证的范畴，痹证的发生主要是由于正气不足，感受风、寒、湿、热之邪所致。痹证日久，气血运行不畅，致使脾虚，影响了生化之源。脾主四肢肌肉，加之肝血不足，肝主筋，筋脉失养，累及肾阳，肝肾同源，精髓亏损，表现出正气虚，风寒湿之邪乘虚而入。故用黄芪、杜仲、补骨脂以固本益气，丹参、桃仁、赤芍、红花活血化瘀，以达气行血行之理；秦艽、防己、生苡仁以祛寒除湿。诸药配合，故获其效。
2 肝硬化顽固性胸腹水
李某，男，55岁，干部。1992年12月8日初诊。主诉：腹胀大、尿少3年余，加重伴气短3个月。患者于1989年11月始因腹泻日久后出现腹大如鼓、尿少、下肢肿胀，在东郊某医院查肝功正常，蛋白定量A/G 为29/36，蛋白电泳γ-球蛋白33.2%。胸透示，右侧胸腔大量积液。B超示：肝硬化腹水。给以支持、利尿处理后，腹胀消失。尿量基本正常而中断治疗。此后，每遇情绪波动或劳累则出现腹胀大、尿少，每次发作自服“利尿药”，自觉症状改善则停服。如此反复3年余。近3个月来因受凉致腹胀大如鼓，尿少，下肢肿胀，咳喘，气短，心悸，大便溏（每日1～2次），纳少，乏力。在外院服利尿药及支持治疗无效而来我院。
查体：脉搏90次/min，血压14/10kPa。神清，精神差，慢性肝病容，巩膜轻度黄染，皮肤不黄，有肝掌及蜘蛛痣（颈胸），右胸第2肋下叩诊呈浊音，右肺呼吸音低，未闻及干、湿啰音。心率90次/min，律齐，未闻及病理性杂音。腹隆起，腹壁静脉中度曲张，全腹无压痛及反跳痛，肝上界右锁骨中线第6肋，肝脾肋下触诊不满意，腹水征（+），移动性浊音（+），肠鸣音正常，双下肢重度压陷性水肿。舌质淡、体胖、边有齿痕、苔白腻，脉细滑。此系中医臌胀和悬饮范畴，证属：脾虚水停，上凌心肺。治以健脾益气，泻肺行水。方用苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤加味。处方：茯苓、丹参、黄芪各30g，桂枝、大腹皮、败酱草、野菊花、冬瓜皮各12g，葶苈子、车前草、桑白皮各15g，白术25g，甘草6g，大枣5枚。
服上方14剂后，诸症明显改善，继用原方加当归10g以养血活血。
服上方14剂后，胸腹水完全消退，但感纳少、乏力，舌淡苔薄，脉沉细。以归芪香砂六君子汤善后调理。复查肝功正常，A/G 转常。胸透：胸水吸收。B超示：肝脾略大，腹水消失。随访半年未复发。
按：膨胀机理主要为肝、脾、肾三脏俱虚。脾阳不振，运化失职，水湿内停致使肝脾不调，肝失疏泄条达之功，病久累及肾脏，脾肾阳虚，致使肝脾肾气机失常，腹大水停，影响了肺之功能，致使肺气不降，痰湿瘀阻，出现悬饮。故以苓桂术甘汤、葶苈大枣泻肺汤为主，以降肺健脾，助阳化水，调理肝脾，使诸症消失。
（《陕西中医》1995年第16卷第5期）
清肝解毒胶囊治疗慢性乙型肝炎的临床和实验研究
成冬生 李煜国 薛敬东 高凤琴 李粉萍 支军宏 张瑞霞 吴生昌
（陕西省中医药研究院附属医院肝胆科 710003）
我们参加国家“八五”肝炎攻关课题的部分工作，运用最新研制的中成药清肝解毒胶囊治疗慢性活动性乙型肝炎40例。下面结合有关动物实验，将临床疗效和机理分析报道如下。
1 临床研究
1.1 一般资料 按1990年全国《病毒性肝炎防治方案》诊断标准选择68例，其中男46例，女22例；年龄18～63岁，平均（32.8±8.96）岁；病程2～12年，平均（3.13±2.66）年；伴有胁痛60例，腹胀36例，纳差48例，肢体困倦46例，黄疸12例，肝掌23例，肝脏肿大18例，脾脏肿大7例。
所有患者分为两组，其中治疗组40例，给予清肝解毒胶囊（含珍珠草、丹参等），每日3次，每次3粒，温开水送服；对照组28例，口服灭澳灵胶囊（吉林长春东宝制药厂生产，批号吉卫准字867100297），每日3次，每次4粒。两组均连服药物3个月。
1.2 疗效标准 本组病例疗效标准参照中华全国中医学会内科肝病专业委员会1991年天津会议制订的《病毒性肝炎中医疗效判定标准（试行）》执行。
1.3 治疗结果 经过统计分析，采用清肝解毒胶囊治疗的40例中，基本治愈4例，显效13例，好转11例，无效12例，总有效率为70.0%；而对照组28例中，基本治愈2例，显效3例，好转6例，无效17例，总有效率为39.3%。两组间有非常显著性差异。
治疗组中，HBsAg阳性者40例，阴转5例；HBeAg阳性者32例，阴转16例；HBV-DNA 阳性者26例，阴转14例。对照组中，HBsAg阳性者28例，阴转9例；HBeAg阳性者28例，阴转3例；HBV-DNA 阳性者19例，阴转4例。除HBsAg外，其余各项治疗组与对照组之间均存在非常显著性差异。肝功能指标变化情况见表1，免疫指标变化情况见表2，主要症状、体征改善情况见表3。
表1 两组患者肝功能检测结果比较（
±s）
注：*治疗前后自身对照有显著性差异，P＜0.05。
表2 两组患者免疫指标检测结果比较（
±s）
注：*治疗前后自身对照有显著性差异，P＜0.05。
表3 两组患者主要症状、体征改善情况
2 实验研究
2.1 清肝解毒胶囊对小鼠半乳糖胺急性肝损伤的作用
（1）材料及方法：昆明种小白鼠，体重20～24g，每组12只。正常对照组以生理盐水灌胃，D-半乳糖胺对照组以1200mg/kg（腹腔注射）。清肝解毒胶囊大、中、小剂量组分别为3.0g/kg、1.5g/kg及0.75g/kg灌胃。动物分组饲养后，清肝解毒胶囊组先给药4天（每日1次），此期间正常对照组与D-半乳糖胺组皆用生理盐水灌胃。第4次清肝解毒胶囊灌胃后2h，除正常对照组外，各组均给D-半乳糖胺1200mg/kg（腹腔注射），4h后给药组最后1次（第5天）清肝解毒胶囊灌胃。于D-半乳糖胺给药后24h，各组动物均断头取血。用自动生化分析仪测ALT 与AST等值。对实验结果进行统计比较。大剂量清肝解毒胶囊组肝脏送病检。D-半乳糖胺为B.R级（中国医药公司），灌胃容积：0.2mL/10g。
（2）结果：见表4。
表4 各组动物肝功能检测结果比较（
±s）
续表
注：模型组与正常组比较，治疗组与模型组比较，*P＜0.05；**P＜0.01。
由表4可见，D-半乳糖胺组动物丙氨酸氨基转移酶（ALT）与天门冬酸氨基转移酶（AST）较对照组明显升高（P＜0.01），清肝解毒胶囊可使ALT 降低（小、中剂量P＜0.05），AST 也有所降低，但P＞0.05，其他如A/G 比例有降低趋势（看来是D-半乳糖胺肝损伤的结果），病检结果亦看到清肝解毒胶囊的保护肝脏作用。
2.2 清肝解毒胶囊对CCl4所致大鼠慢性肝损伤模型的作用
（1）材料及方法：Wistar种大白鼠，雄性，10只为1组，体重120～140g（2月龄）。开始实验，分为模型组、正常组、清肝解毒胶囊大剂量治疗组［4g（相当于生药24g）/kg，口服，每日早灌胃1次，2mL/100g］、清肝解毒胶囊小剂量治疗组［1.5g（相当于生药9g）/kg，口服，1mL/100g］、乙转灵组（4g/kg，口服，其他同前组）及CCl4模型组（0.2%CCl4花生油混合液10mL/kg，口服，每周2次），共给药17周，约4个月。实验治疗在给药后第3天开始。CCl4为AR级试剂，溶剂为火乌色拉油（精品），乙转灵购自南庆仁堂药店。
于实验治疗结束后第2天，各组动物剪头取血并取肝脏。检查：①ALT、AST、血清总蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、球蛋白（Glo）、A/G 比值、胆固醇（CHOL）及甘油三酯（TG）；②肝脏及血清羟脯氨酸含量测定：主要步骤为定量肝组织匀浆化，6mol/LHCl加热（120～130℃）水解及加10mol/LNaOH调pH值至5～7。稀释滤纸过滤后经氯胺-T充分氧化及过氯酸准时中心反应，最后经10%P-DMAB显色（加热及冷却）及在562nm波段比色和定量。
（2）结果：见表5、表6、表7。
表5 各组小鼠急性肝损伤病理检查结果比较
表6 各组大鼠血液生化指标检测结果比较（
±s）
注：*P＜0.05，**P＜0.01。
表7 各组大鼠肝组织检测结果比较
从以上结果可见，清肝解毒胶囊大、小剂量组对CCl4肝损伤有较全面的减轻作用，表现在纤维组织增生明显降低，肝细胞变性明显减少，肝胶原蛋白含量显著降低，降低转氨酶，调节血球蛋白比值。因此，该药具有较为肯定的肝脏保护作用。
3 讨论
祖国医学认为，慢性乙型肝炎的病机与邪毒内侵、正气不足、瘀血内阻密切有关，影响肝、脾、胃三脏的功能，使之形成临床上的肝郁脾虚、气滞血瘀、湿热蕴结、肝脾肾亏虚等证。我们自拟清肝解毒胶囊是以益气养肝、活血解毒为主，对改善胃肠症状较为显著，且与对照组比较有显著性差异。同时对抑制乙型肝炎病毒复制具有显著的疗效。实验表明清，肝解毒胶囊对小鼠半乳糖胺急性肝损伤和大鼠CCl4中毒肝损伤有减轻作用。从临床疗效上还可以看出该药有调节机体免疫功能的作用。以上结果均提示清肝解毒胶囊治疗慢性活动性乙型肝炎有较好的疗效，然而其作用机制还待进一步研究。
（《中西医结合肝病杂志》1998年第8卷增刊）
张瑞霞主任医师治疗肝病的经验
阎培林1 刘边林2
（1 陕西省陇县中医医院 721800；2 陕西省中医药研究院 710003）
张瑞霞主任医师为陕西省名老医师，全国第二批500名名老中医之一。笔者有幸跟随张瑞霞老师学习，现将其治疗肝病的经验简单予以叙述。
1 疏肝理气，重视解郁
张老认为，慢性肝病患者，由于病程较长，患者思想负担较重，容易出现肝气郁结的症状，又因为肝为木脏，喜条达而恶抑郁。若患者感染肝炎病毒，加之情绪不畅、心情抑郁，这样内外合邪，则肝失疏泄，致患者饮食失调，情志不畅，气血不达，而出现纳差、胁痛、烦躁易怒或抑郁等一系列症状。在临床治疗上，张老常应用柴胡疏肝散、四逆散加味，药如柴胡、枳实、香附、白芍、川芎、郁金等。实践证明，对改善患者临床症状，效果非常满意。例如：患者孙某，女，48岁。1999年3月2日就诊。诉乙肝病史5年，精神抑郁，右胁疼痛，心烦，喜悲欲哭或喃喃自语，失眠多梦，舌面易溃烂，纳少，小便色黄。舌淡红、苔薄，脉细弦。化验室检查：肝功正常，乙肝系列HBsAg、抗-HBe、抗-HBc（+）。B超显示：肝光点增多，门静脉1.3cm；胆囊继发改变；脾厚4.0cm，长10cm。西医诊断：慢性迁延性肝炎。中医诊断：胁痛、郁证。治则：疏肝理气，重在解郁。方用丹栀逍遥散加味丹皮、柴胡、白术、香附、远志各12g，栀子10g，白芍20g，当归、茯苓、郁金各15g，薄荷、干姜、炙甘草各6g，酸枣仁30g。15剂。以后按此方出入，服药40余剂，精神好转，情绪稳定，胁痛消失。
2 健脾益气，善调肠胃
《内经》云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”《金匮·脏腑经络先后病脉症》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”张老认为，慢性肝病患者，多属本虚标实为患，而其虚之本，又以脾胃当先，因此，在治疗上以健脾益气，调理肠胃为主。她认为，“中土实则元气充，中土虚肝木重之”，所以，肝病患者，临床上出现纳呆、腹胀、倦怠乏力、恶心呕吐、嗳气厌油，多为脾胃虚弱，导致患者脾气不升、胃气不降之故。临床上，张老常用柴芍六君子汤、当芪六君子汤、枳朴六君子汤加减治疗。效若桴鼓。例如：患者王某，男，28岁。1998年10月25日就诊。自述近2个月来，困乏，纳差，胁肋胀痛不适，饭后恶心欲吐。舌淡红、苔白腻，脉弦滑。肝功及乙肝系列检查：TBIL 14.2µmol/L，TTT8U，ALT 128U，HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBc（+）。张老处以柴胡疏肝散加郁金12g、佩兰10g、公英15g。每日1剂，连服14剂。1998年11月10日二诊，自述胁痛消失，食欲增强，但仍感困乏，时有恶心，舌淡红、苔薄白，脉弦。又以柴芍六君子汤加黄芪30g，丹参20g，败酱草12g，白花蛇舌草12g，忍冬藤12g。每日1剂，并隔日肌注抗乙肝转移因子2支，治疗2个月后，诸症消失。查肝功及乙肝系列：TBIL 13.2µmol/L，TTT5U，ALT 40U，HBsAg（-），HBeAg（-），抗-HBc（-）。后又以上方巩固治疗2月，复查肝功及乙肝系列2次，均正常。
3 利湿退黄，不忘凉血活血
关于肝病患者黄疸的治疗，历代医家大多从清热利湿方面入手。《金匮要略》指出：“黄家所得，从湿得之。”又云：“治湿不利小便者，非其治也。”这些理论，已成为治疗急性黄疸型肝炎的临床常规疗法。但是，对于慢性肝病而出现的黄疸，单用清热利湿之法，则往往黄疸消退很不理想。北京肝病名医关幼波教授曾指出：“黄疸血脉受病，治黄必治血，血行黄易却。”张老在治疗慢性肝病出现黄疸时，吸收古今名医之精华，结合自己的临床经验，灵活配伍，在辨证的基础上常加丹皮、赤芍、桃仁、红花以凉血活血，使患者临床症状消失很快，黄疸也随之消退。
4 利水消鼓，不用强攻
在慢性肝病出现肝硬化腹水的情况下，许多医生喜用甘遂、大戟、芫花等峻下逐水之利，以图一时之快。张老告诫我们，肝硬化腹水病人，正气虚是其本，腹水是其标，若一味攻逐，使患者正气愈虚，腹水去之快，生之亦快，如此多次腹水反复则患者极易出现肝昏迷，甚至呕血、便血，加速患者的死亡。因此，张老认为“水唯畏土”，只有中土旺，则水难复。所以，在临床运用中，张老常以五苓散加冬瓜皮、大腹皮、白茅根以健脾燥湿，淡渗利水，这样既杜绝了腹水再生之源，又缓慢消除了腹水，解除了患者的痛苦，延长了患者的生命。例如：患者杜某，女，48岁。1998年9月24日就诊。患者面色晦暗，双侧巩膜中度黄染，腹水征（+++），腹胀，纳差，小便黄少，大便溏（每日1次），舌质淡红、苔薄白，脉濡数。B超提示：脾大，中等量腹水。肝功：TBIL 84.2µmol/L，TTT8U，ALT 98U，TP64g/L，ALB28g/L，A/G 0.82，HBsAg（+）。张老投以茵陈五苓散加桃仁10g，红花10g，丹参20g，黄芪40g，白茅根30g，大腹皮12g。每日1剂，连服14例。1998年10月8日二诊，患者食欲好转，腹胀减轻，小便量多、色淡黄，大便正常，双侧巩膜仍轻度黄染。继续以上方加土茯苓20g、山栀10g，连服2月，患者精神好转，食纳增加，腹胀消失。查肝功：TBIL 17.2µmol/L，TTT6U，40U、TP68g/L、ALB36g/L、HBsAg（+）。B超提示：脾脏轻度大，腹水消失。后随访半年，未见腹水出现。
5 补气活血，中西医结合
中医认为“久病必虚”“久病必瘀”。在治疗慢性肝病过程中，张老认为，慢性肝病，病程长，治疗难，恰符合中医这一理论特点。因此，在临床运用中，张老每方必用黄芪30～60g，丹参20～30g。她指出，黄芪性微温而平、补气而不生火，且物美价廉，能提高机体免疫功能，抑制病毒复制，对降低转氨酶及治疗肝病引起的乏力、纳差，减轻肝区疼痛，腹胀和大便溏稀有良效。丹参养血活血，古有“一味丹参，功同四物”之说。现代临床证明，丹参可治疗肝病引起的恶心、乏力、食欲不振、腹胀、肝区疼痛，回缩肝脾疗效可靠，对肝昏迷有一定作用，还可降低门脉压，改善血循环。现代药理学研究认为，黄芪、丹参配伍，可延长血中抗体存在时间。因此，张老结合自己的经验，在治疗慢性肝病过程中，大剂量配伍黄芪、丹参。另外，在运用清热解毒中药的同时，又注意顾护胃气。张老认为，慢性肝炎之所以缠绵难愈，其根本原因是湿热疫毒（肝炎病毒）潜伏体内，不易祛除。因此，在治疗上就必须“釜底抽薪”消除病因。中医常用清热解毒之法为主治疗，而这些药多为苦寒之剂。张老在临床运用中，多选甘寒之品，如白花蛇舌草、忍冬藤、败酱草、土茯苓等，而且用量不大，每味多以10～12g为宜。她说，此类药物用量过大，则有寒凉败胃之嫌，在临床运用中，一定要顾护脾胃，保证后天之本旺盛，则生化无穷。以上理论用于临床，确实收到了良好的效果，患者乙肝表面抗原阴转率也有一定的提高。
（《陕西中医》1999年第20卷第9期）
张瑞霞治疗肝炎后脂肪肝的经验
薛敬东
（陕西省中医药研究院属医院 710003）
摘要：肝炎后脂肪肝主要以湿、瘀、痰三者合为浊邪，郁滞肝脏，困扰脾胃，阻碍血行。总结张瑞霞主任医师治疗肝炎后脂肪肝治疗宜疏肝解郁、健脾益气、化湿祛痰、活血化积的观点，并采用“祛脂复肝冲剂”以提高治疗效果。
张瑞霞是陕西省中医药研究院附属医院中西医结合内科主任医师，“九五”期间全国老中医学术经验继承指导老师。她积30多年临床经验，形成了独特的治疗肝病辨证思想，临床效果显著。笔者有幸随师学徒，耳提面命受益良多，现将其治疗肝炎后脂肪肝的经验，总结如下。
1 病因病机
张老师指出，肝炎后脂肪肝见于急性肝炎恢复期和慢性肝炎活动期，这期间由于患者不适当地增加营养和减少活动使脂肪堆积，加之肝脏代谢功能受损，过量脂肪在肝内积聚。若不及时治疗可使急性肝炎病情迁延，慢性肝炎病情加重。
本病属中医“胁痛”“积聚”范围。病位在肝、病因病机为湿热郁滞肝脏，久入血络，阻碍血行，湿热困扰脾胃，脾运失健，湿郁成痰，湿痰瘀三者合为浊邪，出现诸多临床证候。
2 辨证与方药
张老师针对本病特点，提出治疗应标本兼顾，以疏肝解郁，化湿祛痰、健脾益气、活血化积为原则辨证施治，并拟定了用于各型患者的“祛脂复肝冲剂”，以加强疗效。
2.1 肝郁湿阻型 主要见于急性肝炎恢复期，表现为胁肋胀痛，并与情绪变化有关，脘闷腹胀，不思饮食，舌质淡红、苔黄腻，脉弦。治则：疏肝解郁，化湿祛痰。处方：厚朴、白芍、金钱草、公英各15g，陈皮、苍术、虎杖各12g，柴胡、清半夏、枳壳各10g。方中柴胡、白芍疏肝解郁，陈皮、厚朴、枳壳行气宽中解郁，半夏、苍术燥湿祛痰，虎杖、金钱草、公英化湿祛浊。胁痛甚者，酌加青皮10g，郁金12g；不思饮食者，加炒麦芽、生山楂各15g，鸡内金12g；口苦、口干者，用黄芩、龙胆草各10g。
2.2 肝脾不调型 表现为右胁不适，恶心欲呕，纳少腹胀，乏力，大便溏稀，舌质淡红、苔薄，脉沉弦。治则：疏肝健脾，化湿祛浊。处方：党参、白术、茯苓、金钱草各15g，清半夏、白芍各12g，生苡仁130g，柴胡、陈皮各10g。恶心欲呕明显者，用清半夏30g，干姜10g，腹胀纳少者，用厚朴10g，生山楂15g；大便稀溏者，用泽泻15g，白扁豆30g。本方以柴芍六君子汤为基础方，疏肝健脾，燥湿化痰，配合金钱草、生苡仁1化湿祛浊。
2.3 气虚血瘀型 表现为右胁积块（肝脏肿大），疼痛，痛处固定，神疲乏力，妇女月经不调，并有朱砂掌及赤丝血缕（蜘蛛痣），舌质暗，脉细涩。治则：益气活血，化积止痛。处方：白术、黄芪各15g，赤芍、生地、当归各12g，川芎、桃仁、桂枝、红花各10g。本方以桃红四物汤为基础方，活血化瘀。黄芪、白术益气行血，桂枝通络以助祛痰。肝大明显者，用鳖甲、穿山甲各10g；胁痛较甚者，用元胡10g；妇女月经不调，用泽兰15g，三七粉3g（冲服）。
祛脂复肝冲剂：（张老师自拟方）丹参、茵陈、黄芩、生山楂等份，研成细粉，每次6g，温水冲服，每日3次，30d为1疗程。用于上述各型患者。方中丹参养血活血，生山楂活血化积，合用养血活血化积；茵陈、黄芩清热利湿。全方使湿祛、瘀消、浊化，适合长期服用，方便经济。药理研究说明，以上药物有保肝降酶和促进脂肪吸收的作用。
除药物治疗外，还应注意日常生活调理，适当控制饮食，以高蛋白、低脂肪、少食糖为原则。慢性肝炎患者长期静脉点滴，不宜采用高渗性葡萄糖，以减少糖向脂肪的转化。要注意补充维生素。肝炎恢复期可参加锻炼，运动量以病人体力能耐受为标准，促进脂肪的代谢。
3 典型病例
例1赵某，男，36岁。初诊1997年3月12日。以右胁胀痛半月就诊。患者2个月前患“急性黄疸性肝炎”，用高渗糖合其他保肝药物静脉点滴1月余，黄疸基本消退，近半月感觉右胁胀痛，烦躁易怒，脘闷纳呆，口苦，舌质红、苔薄黄腻，脉弦。查体：巩膜轻度黄染；肝大剑突下2cm，质软，压痛。肝功：TBIL 47µmol/L、ALT 78U/L、血糖7.8mmol/L、甘油三酯5.8mmol/L、胆固醇7.1mmol/L；甲肝抗体（+）。B超：肝大，肝光点呈细小密集。中医诊断：胁痛（肝郁湿阻、湿郁化热）。西医诊断：急性黄疸性肝炎（恢复期）伴脂肪肝。治则：疏肝解郁，清化湿浊。方药：厚朴、公英各15g，陈皮、郁金、苍术、虎杖各12g，柴胡、清半夏各10g。另配祛脂复肝冲剂每次6g，每日3次温水冲服。注意清淡饮食，适当体育锻炼。
服药半月后胁痛减轻，食欲好转，停服中药，继服“祛脂复肝冲剂”。1个月后复查肝功正常，血脂正常，B超探查肝脏形态大小及回声未见异常。病情痊愈。
例2张某，女，40岁。初诊日期1997年1月27日。以“右胁下肿块半年”求诊，患“乙肝”3年，近半年自觉右胁下有一肿块，月经延期，伴乏力、纳少，舌质暗有瘀斑，脉沉细。查体：肝脏剑突下2.5cm质软，触痛；有肝掌及蜘蛛痣。肝功：TTT12U，ALT 56U/L，AST 76U/L，血糖6.1mmol/L，甘油三酯5.1mmol/L，胆固醇4.2mmol/L。B超：肝大，回声细小。脾大1.5cm。中医诊断：积聚（气虚血瘀）。西医诊断：慢性乙型肝炎伴脂肪肝。治疗以益气活血，祛浊化积。处方：白术、泽兰各15g，生地、当归各12g，桂枝、赤芍、桃仁各10g，红花6g，生黄芪30g。同时合用祛脂复肝冲剂，每次6g，每日3次，温水冲服。服药1个月后症状减轻，肝脏缩小，血脂、血糖下降。3月后基本恢复，随访1年病情稳定。
（《陕西中医》2000年第21卷第6期）
张瑞霞应用五苓散治疗疑难杂证经验
李粉萍 薛敬东
（陕西省中医医院肝胆科 710003）
张瑞霞主任医师从事临床医疗数十载，擅长治疗肝胆病及内科疑难杂证，经长期临床探索，形成了独到的辨证及用药特色，现就张老应用五苓散临证治验四则介绍如下，以反映其应用五苓散经验之一斑。
1 肝性胸水
韩某，男，43岁，教师。1998年5月3日就诊，患“肝炎后肝硬化”2年余。近半月胸胁不舒，逐日加重，渐致呼吸困难，动则气促，伴身困乏力，食欲一般，小便不利，大便略溏（1～2次/d），舌质淡红、苔白，脉弦细。X线胸片示“右侧胸腔积液大量”。辨证：患者久病，肝、脾、肾三脏功能失调，以致气虚血瘀，水湿内停，壅阻肺气，属本虚标实之证。治以健脾益气固本为主，化瘀行水为辅。方予五苓散加味：茯苓、生黄芪各60g，炒白术、丹参各30g，猎苓15g，葶苈子、白芥子各10g，桂枝9g，大枣4枚。1剂/d，水煎服。随症加减治疗1月余，患者诸证渐消，X线胸片复查“胸腔积液已消”，后改予健脾益气、软坚散结之剂巩固疗效。随访2年未复发。
按：肝性胸水之形成，多为肝、脾、肾三脏功能失调，阴阳气血亏损，以致气、血、水停积胸腔有关。如脾胃健运，则水湿自除，故方中以大剂量黄芪、白术健脾益气为主，助脾之运化，杜绝生水之源。“水血同源”“血不利则为水”，故辅以丹参、茯苓、泽泻、猪苓等利水渗湿，化瘀通络，水瘀并治。方中诸药配合，扶正与祛邪兼顾，气、血、水三者失调，其效颇佳。
2 心包积液
陈某，男，33岁，农民。1997年12月26日就诊。患者素体较强，1月前突然发热，伴胸满憋闷，气促，微咳，无咯血及胸痛，动则心悸、汗出。在当地医院诊断为“病毒性心肌炎并心包积液”。曾经西药治疗近半月，发热已退，咳止，余证无明显变化，遂来我院。查体：T36.4℃，P106次/min，颈静脉怒张，心浊音界向两侧扩大，心律不齐，有早搏3～4次/min，心音遥远，低钝，听诊未闻及病理性杂音；肝肿大，肝颈静脉回流征阳性，脾未触及，下肢不肿。化验血、尿常规及肝功能均正常，抗“O”阳性。心电图提示：T波低平，有早搏。触其四肢欠温，舌质淡、略暗、苔薄白，脉细弱。辨证属心阳气不足，无力温运血脉，血瘀水停。治宜以温阳益气，化瘀行水。方予五苓散加味：黄芪、茯苓各60g，白茅根、丹参各30g，白术20g，桂枝、炙甘草、猪苓、薤白各10g，栝楼皮，半夏各12g。随症加减，20余剂后诸证皆消，复查心电图基本正常。心包积液消除。
按：本证为本虚标实之证，乃因心之阳气亏虚，胸阳不振，无力温运血脉，致血液瘀滞，水湿蕴积。治血治水，当先治气。故方中黄芪、白术为主药，大补元阳之气而升清；辅以桂枝、炙甘草温补心阳，合栝楼皮、薤白、丹参、半夏等通阳化瘀，宽胸利水，茯苓、猪苓、泽泻、白茅根利水渗湿而降浊。治疗关键在于益气温阳，调畅气机，使清阳得升，浊阴得降，气血和调，而水饮瘀血自去。
3 结石性胆囊炎并胆囊积液
何某，女，46岁，干部。1998年6月3日就诊。发现结石性胆囊炎2余年。近20年来右上腹胀痛加重，脘胁胀满，不思饮食。B超示：结石性胆囊炎、胆囊积液。曾服多种中西药物治疗，效不佳，遂前来治疗。证见：胁肋胀满疼痛而拒按，脘腹痞满，恶心厌油，口干口苦不欲饮，嗳气不舒，大便溏，舌质淡红、苔白微黄，脉滑。中医辨证：湿热蕴结肝胆，胆道瘀阻，水瘀互结。治以舒肝利胆，清热利湿，化瘀通络。方以五苓散合四逆散化载：茯苓60g，泽泻、柴胡、枳实、海金砂各15g，猪苓、桂枝、桃仁、红花各10g，白芍20g，甘草6g。7剂，水煎服。二诊时胁肋胀痛已明显减轻，守前法进退，又14剂，诸证皆消。B超示：胆石排出，积液消除，唯胆囊壁略厚毛糙。
按：慢性胆石症，每因胆石阻塞，机械或炎症因素等致胆汁瘀积，囊内分泌物增加，引起胆囊积水。气行则血行，气滞而血瘀，血不利则为水，气、血、水三者相互影响，互为因果，而致病情加重。本例治疗，以舒肝利胆为主，方中以四逆散、金钱草、海金砂舒肝利胆，缓急止痛，意在缓解胆管平滑肌痉挛，使结石松动移位，解除胆道梗阻，配以桃仁、红花活血化瘀，改善局部微循环，减少局部炎症水肿和渗出；用五苓散淡渗利水，导热下行，使湿热俱解，邪从小便而出。诸药合用，集疏、导、利、通与一炉，符合中医“六腑以通为用”之旨，而获桴鼓之效。
4 左肾结石并肾盂肾炎
王某，女，42岁，职员。1998年3月16日初诊。10余日来，腰腹胀痛如坠，或时作绞痛，少腹拘急，小便频急，排尿灼热刺痛，小便黄赤，舌质稍红、苔黄略厚，脉弦滑数。双肾区叩击痛明显。曾在外院检查，诊断为“左肾积水并结石，肾盂肾炎”，经西药治疗效不佳。中医辨证：湿热蕴结，气血受阻，膀胱气化不利，水湿内停。治以清热利水通淋，佐以行气活血通络。方予五苓散加味：萆薢、连翘各15g，金钱草、车前子各30g，海金砂20g，甘草梢、枳壳、猪苓、泽泻、桃仁、红花各10g，桂枝6g。水煎服。7剂后，腰部胀痛明显减轻，排尿渐利，苔转微黄，脉小滑带数。仍守前法出入，继服7剂后，诸证皆消。B超复查，结石、积水皆消，尿检正常。
按：本证乃湿热日久，热灼湿聚，化为沙石，湿热阻滞不通所致。治予金钱草、海金砂、萆薢等清热利湿通淋，枳壳行气止痛，助石下行；诸淡渗利水之品配以桂枝，助膀胱气化而行水；桃仁、红花化瘀通络。
体会：五苓散源自《伤寒论》，具有通阳化气，健脾利水功效，主要用于外邪循太阳经脉传入膀胱，膀胱气化不利为病机的蓄水证和脾虚不能运化水湿，以致水湿内停为病机的水肿证。张老不拘古法，大凡临床上具有水湿内停病证者，每选用本方。从其临床应用来看，如在辨证论治基础上随症加减，可用于其他多种兼有水湿内停之病症。张老运用本方时，除根据不同病机做相应加减外，还特别重视对气血的调理，认为水湿内停与气机失调、瘀血内阻有着密切关系，治时注重气、血、水同时调理，使气行则血行，血行则水湿得消。值得临床工作者借鉴。
（《陕西中医》2004年第23卷第2期）
化脂复肝颗粒治疗脂肪肝作用机理的研究
薛敬东 李粉萍 李煜国 高凤琴
（陕西省中医医院肝胆科，陕西 西安 710003）
关键词：化脂复肝颗粒；脂肪肝；作用机理
中图分类号：R255.2 文献标识码：B 文章编号：1006-3250（2004）04-0026-02
张瑞霞是我院中西医结合内科主任医师，“九五”期间全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。她积30多年临床经验，形成了独特的治疗肝病辨证思想，临床效果显著。根据张教授的经验方，我们研制了“化脂复肝颗粒”，用于治疗脂肪肝。1999年6月30日由西安市科学技术委员会批准立项为1999年农医科技攻关项目，编号G-9936。
1 研究方法
化脂复肝颗粒由陕西省中医药研究院附属医院制剂室提供，批号：20010518。ICR品系小鼠、SD大鼠，由陕西省中医药研究院实验动物中心提供（合格证号：医动字第08-24、25号）
1.1 急性毒性测定 进行预试后发现，以最大浓度、最大体积灌胃，小鼠无任何异常反应，无死亡出现，无法测得LD50，故进行最大给药量测定。取小鼠40只，体重18～22g，雌雄各半，随机分为两组，每组20只。一组灌服50%化脂复肝颗粒0.4mL/10g（最大浓度、最大体积），另一组灌服等体积蒸馏水。灌胃后各组小鼠雌雄分笼饲养，每笼10只，连续观察7d。结果：给药后小鼠外观毛色光亮，行为活动正常，无异常病理反射，进食、饮水良好，未见粪便异常现象。7d内无1只小鼠死亡，体重增长与对照组进行t检验统计学比较，无显著性差异（P＞0.05，见表1）。处死解剖后肉眼观察主要脏器，心、肝、脾、肺、肾、肾上腺、胸腺、性腺、胃、肠等均未见明显病理改变。小鼠灌胃一次最大给药量为20g/kg，相当于临床成人每日每公斤用量的40倍，说明化脂复肝颗粒口服较安全，无明显急性毒性。
1.2 对四氯化碳诱导小鼠急性肝损伤的影响 ICR小鼠60只，体重18～22g，雌雄各半，随机分为6组，每组10只。6组分别为：正常对照组、四氯化碳模型对照组、联苯双酯100mg/kg阳性对照组、化脂复肝颗粒10g/kg组（人用量的20倍）、化脂复肝颗粒5g/kg组（人用量的10倍）、化脂复肝颗粒2.5g/kg组（人用量的5倍）。小鼠灌胃给药，每日1次，连续11d。末次给药前19h腹腔注射0.1%四氯化碳橄榄油液10mL/kg，20h后眶内静脉取血，日本全自动生化分析仪测ALT 及ALT。结果：四氯化碳组ALT 及AST 显著升高，化脂复肝颗粒5g/kg组可明显降低AST，其他各剂量组均有降低ALT 及AST 的趋势，但无显著统计学差异（见表2）。
表1 化脂复肝颗粒急性毒性试验
表2 对四氯化碳诱导小鼠急性肝损伤的影响（
±s）
注：与正常对照组比较，#P＜0.05，##P＜0.01；与模型组比较，*P＜0.05，**P＜0.001。
1.3 对乙硫氨酸诱导大鼠脂肪肝的影响SD大鼠60只，体重160～190g，雌雄各半，随机分为6组，每组10只。分别为正常对照组、乙硫氨酸模型对照组、东宝肝泰3粒/kg阳性对照组、化脂复肝颗粒10g/kg组、化脂复肝颗粒5g/kg组、化脂复肝颗粒2.5g/kg组。各组动物灌胃给药，每日1次，连续20d；第21天除正常对照外，小鼠灌服300mg/kg乙硫氨酸，于造模后每12h各组再次灌服相应药物4次，末次给药后1h取血测ALT、AST、总胆红素（TBIL）、胆固醇（CHO）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL），摘取肝、脾、胸腺称湿重，计算脏器系数。取部分肝组织称重后匀浆，用2∶1的氯仿、甲醇液抽提脂质，用GPO-PAP法测甘油三酯，计算肝中甘油三酯含量。余下肝组织部分做冰冻切片，苏丹Ⅲ染色观察；部分脱水后石蜡包埋，切片后HE染色观察。
结果：化脂复肝颗粒可显著降低乙硫氨酸造成的肝肿大，使肝重明显减轻；可明显降低肝中的甘油三酯和血中总胆红素含量。对其他生化指标未见明显影响。病理组织学检查结果显示，化脂复肝颗粒大、中剂量组可使脂肪肝中大脂滴减少，小脂滴和空泡亦减少（见表3～6）。
表3 化脂复肝颗粒对乙硫氨酸诱导脂肪肝大鼠脏器系数的影响（
±s）
表4 对乙硫氨酸诱导的脂肪肝大鼠血液生化学的影响（
±s）
注：与正常对照组比较，#P＜0.05，##P＜0.01；与模型组比较，*P＜0.05，**P＜0.001。
表5 化脂复肝颗粒对乙硫氨酸诱导脂肪肝大鼠肝甘油三酯的影响（
±s）
表6 病理组织学检查结果
注：每组6只动物。“-”表示肝内细胞未见出现脂肪滴或脂肪空泡。“+”表示少数肝细胞内出现大小不等的脂滴或空泡，其中小脂滴或空泡居多。“++”表示多数肝细胞内出现大小不等的脂滴或空泡，其中小脂滴或空泡居多。“+++”表示多数肝细胞内出现大小不等的脂滴或空泡，其中大脂滴或空泡居多。
2 结果
急性毒性试验说明，化脂复肝颗粒未见明显急性毒性。药效结果说明，对四氯化碳诱导的小鼠急性肝损伤造成的ALT 及AST 的升高有降低趋势，可明显降低乙硫氨酸诱导的脂肪肝大鼠的总胆红素、肝中的甘油三酯含量，使脂肪肝重量减轻，肝细胞中的脂滴和空泡减少，这些结果可能与化脂复肝颗粒治疗脂肪肝的部分作用机制有关。为其临床治疗脂肪肝提供了一定试验依据，提示化脂复肝颗粒毒性小，具有治疗脂肪肝的前途。
3 讨论
脂肪肝是由多种原因引起的过量脂肪在肝内积聚所致的一种肝病，病因有酗酒、肥胖、糖尿病、病毒性肝炎等，是一种常见病。中医学没有脂肪肝的记载，通过分析患者有胁痛、肝大的特点，属于中医“积聚”范畴。其病机为湿、热、痰、瘀、食阻滞，肝胆疏泄失调。张瑞霞主任医师根据多年的临床经验，提出脂肪肝主要由于湿浊之邪，郁滞肝脏，日久入血，湿瘀互结，而出现肝脏肿大（积聚）等一系列临床表现。采用化湿利浊、活血化积的原则而拟出了化脂复肝颗粒。方中泽泻化湿利浊为君药，山楂活血化积为臣药，茵陈清热化湿、疏肝利胆以助君药，丹参、葛根活血通络以助臣药，同时结合现代药理研究筛选降脂药物，为脂肪肝的治疗提供了一种新思路。
（《中国中医基础医学杂志》2004年第10卷第4期）
化脂复肝颗粒治疗脂肪肝124例[1]
张 欣1 赵玉生2 薛敬东3 李粉萍3 李煜国3 高凤琴3
（1 中国兵器工业第二零三研究所职工医院；2 西安市疾病控制中心；3 陕西省中医医院）
摘要：根据名老中医张瑞霞主任医师的经验方制成的化脂复肝颗粒治疗脂肪肝124例，疗程1个月。结果：痊愈18例，显效39例，有效51例，无效16例，总有效率为86.9%。治疗后肝功能、血脂指标均明显下降（P＜0.01），临床症状显著改善。提示化脂复肝颗粒治疗脂肪肝有较好疗效。
关键词：脂肪肝；化脂复肝颗粒；中医药疗法；张瑞霞
中图分类号：R259.755 文献标识码：B 文章编号：1007-1334（2004）06-0023-02
根据陕西省中医医院名老中医张瑞霞主任医师的化脂复肝汤演变的化脂复肝颗粒治疗脂肪肝，经动物实验观察，对四氯化碳诱导的小鼠急性肝损伤模型的ALT、AST 升高有降低的趋势，对乙硫氨酸诱导的大鼠脂肪肝可降低血中的胆红素、肝脏的甘油三酯，并有降低大鼠脂肪肝重量，减少肝细胞中脂肪滴和空 泡的作用［1］。在动物实验基础上，于2000年12月至2003年12月，我们用该药治疗脂肪肝患者124例，取得较满意疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 观察病例来自中国兵器工业第二零三研究所职工医院、西安市疾病控制中心、陕西省中医医院肝病门诊确诊为脂肪肝的患者共124例。其中男性67例，女性57例。年龄最大65岁，最小28岁，平均年龄30～52岁。平均病程1.25年。临床症状与体征：124例患者均有程度不等的右胁不适、口干口苦、身困乏力、肢体沉重、脘闷纳呆、舌苔黄腻等。其中右胁疼痛76例，口干口苦84例，身困乏力52例，肢体沉重37例，脘闷纳呆40例。实验室检查：血清ALT 升高61例、AST 升高78例，胆固醇升高83例、甘油三酯升高112例。B超探测结果：124例患者均存在肝光点密集增多，回声不均，近场回声增强，远场回声衰减。
1.2 诊断标准与排除标准 脂肪肝诊断标准：根据范建高、曾民德主编《脂肪肝》制定［2］①症状：肝区隐痛、胃脘胀满、纳呆、乏力、恶心；②体征：肝大；③生化：ALT、AST 及血脂升高；④B超：探测显示肝光点细小密集增多，回声不均，近场回声增强，远场回声衰减。其中第③项为必备条件。
中医辨证标准为湿浊阻滞，瘀血内结［3］。主症：右胁疼痛、肝脏肿大，舌苔黄腻。次症：口干口苦、身困乏力、肢体沉重、脘闷纳呆。
排除标准：急慢性病毒性肝炎，药物性肝炎，酒精性肝炎，肝硬化。
2 治疗方法
一般治疗方法：适当休息，对ALT 升高的患者，强调以休息为主；ALT 正常者，可加强活动，以不感到疲劳为宜。饮食以低碳水化合物、低脂肪、高蛋白饮食为宜，控制热量摄入，注意平衡膳食；禁饮酒。
口服化脂复肝颗粒，由陕西省中医医院制剂中心提供，由茵陈、泽泻等5种中药组成，每次1包（6g），每日3次，1个月为1疗程。制定统一的观察表格，记录治疗前后的肝功能、血脂、B超检查和症状。应用统计软件PSS10.0。治疗前后自身症状消失率用x2检验，肝功能（ALT、AST）、血脂（胆固醇、甘油三酯）治疗前后用配对t检验。
3 治疗结果
3.1 疗效判定标准 痊愈：临床症状及体征消失，化验肝功能及血脂均恢复正常，B超探测脂肪肝波型消失。显效：临床症状基本消失，肝脏明显缩小，肝功能及血脂接近正常。B超探测脂肪肝波型基本消失。有效：临床症状好转，肝脏较前缩小，肝功能及血脂有所下降，B超探测脂肪肝波型减少。无效：无上述改变者。
3.2 结果 总疗效：痊愈率14.5%，显效率31.2%，有效率41.2%，无效率13.1%，总有效率86.9%。治疗前后肝功能的变化见表1，治疗前后血脂的变化见表2，治疗前后症状变化见表3。治疗前后B超变化：治疗前124例均有脂肪肝波型，治疗后脂肪肝波型消失15例（占12.9%），基本消失32例（占25.8%），减少41例（占32.1%），无变化36例（占29.2%）。毒副作用：观察期间未发现不良反应与毒副作用。
表1 治疗前后肝功能变化（
±s）
注：与治疗前比较，*P＜0.01。（下同）
经统计学处理，治疗前后转氨酶下降程度均有统计学的差异，说明本药有降低转氨酶的作用。
表2 治疗前后血脂变化（
±s）
经统计学处理，治疗前后血脂下降程度有统计学的差异，说明本药有降低血脂的作用。
表3 治疗前后症状体征变化（
±s）
经统计学处理，治疗前后本药对胁痛等症状改善作用有统计学差异，说明本药有改善脂肪肝主要临床表现的作用。
4 讨论
脂肪肝病因有酗酒、肥胖、糖尿病、病毒性肝炎等，是一种临床常见病。中医学没有脂肪肝的记载，患者表现有胁痛、肝大等特点，属于中医“积聚”的范畴。《诸病源候论·虚劳积聚候》谓“虚劳之人，阴阳伤损，血气凝涩，不得宣通经络，故积聚于内也。”其病机为湿、痰、食阻滞，肝胆疏泄失调。张瑞霞主任医师根据多年临床经验，提出脂肪肝主要由于湿浊之邪，郁滞肝脏，湿瘀互结，出现肝脏肿大（积聚）等一系列临床表现。采用化湿利浊的原则制定的化脂复肝颗粒，方中泽泻化湿利浊为君药，茵陈清热化湿、疏肝利胆以助君药。通过124例患者治疗前后自身对照观察，总有效率达86.9%。初步证明本药对脂肪肝患者具有降低血脂、保肝降酶，改善脂肪肝临床表现的作用。由于条件的限制，本项临床研究没有应用随机双盲对照法的原则，临床结论为初步结果，需要进一步深入研究。
参考文献
［1］薛敬东，李粉萍，李煜国，等.化脂复肝颗粒治疗脂肪肝作用机理的研究［J］.中国中医基础医学杂志，2004（91）：181-183.
［2］范建高，曾民德.脂肪肝［M］.上海：上海医科大学出版社，2000：173-178.
［3］国家技术监督局.中医病症分类与代码［M］.北京：中国标准出版社，1995：21.
（《上海中医药杂志》2004年第38卷第6期）
张瑞霞主任医师治疗慢性丙型肝炎的经验
李粉萍
（陕西省中医医院肝胆科 710003）
丙型肝炎是一种病毒感染性疾病，感染率为世界人口的1%～2%，易慢性化，可发展为肝硬化、肝癌。我国虽为乙肝大国，但随着乙肝疫苗的使用，乙肝发病率逐年下降；而丙型肝炎将成为肝炎的主要类型，其防治问题亟待解决。干扰素是治疗慢性丙型肝炎的有效药，但价高效差，国人难以接受。张瑞霞主任医师根据自己多年的临床经验，总结出了一套独到的治疗方法，现介绍如下。
1 对慢性丙型肝炎病因病机的认识
丙型肝炎病毒主要经输血传入人体，由于毒邪直接侵入人体营血，缺少一般外邪由气及血的过程，因此正邪交争的程度不剧烈。患者无明显的症状，黄疸较少见，早期不易发现，就诊时往往已成为慢性。又由于毒邪深伏血分，毒瘀缠绵难祛，使丙肝易发生慢性化，所以丙肝急性少见，慢性多见。张老师认为，丙肝病毒有湿热疫毒之性，较乙肝病毒其性略逊，又由于发病为直中血分，病邪潜伏较深，正邪交争缓和，病势缠绵，邪毒瘀结，耗损正气，易出现脾胃虚损，肝肾受损的临床症状。机体感受毒邪，使脾胃受损，运化失职，湿浊不化，日久化热；或使脾胃生化不足，阳损及阴，导致肝肾不足；或脾虚及肾，脾肾两虚；或邪伏血分，气血运行失常，瘀血内阻。总之，以脾胃虚损、肝肾不足为主要的病理基础，湿邪化热、瘀血内阻为主要病邪因素。治疗以扶正解毒为基本原则。
2 辨证论治
由于慢性丙型肝炎与慢性乙型肝炎临床症状近似，辨论分型标准基本一致，一般分为5型。
2.1 湿热中阻型表现：脘胀不适，纳呆，偶又恶心，厌油腻，口干、口苦或口黏，肢重乏力，大便或溏或干，舌质红或淡红、苔白或黄腻，脉濡或滑。治则：清热利湿，祛邪解毒。方药：柴平饮加味：柴胡、黄芩、半夏、厚朴各12g，苍术、陈皮各10g，党参15g，甘草6g。加减：①胃脘部胀满不适，食后更甚者，加重厚朴至20g，并加金钱草30g、蒲公英12g、焦山楂20g，以加强清热利湿之力；②恶心、厌油腻明显者，加代赭石30g，竹茹6g，以和胃降逆止呕；③湿邪较甚，表现为纳呆口黏，舌苔白厚腻者，加苡仁、茯苓各30g，滑石20g，蒲公英15g，以淡渗利湿，加强祛湿之力；④热邪较甚，表现为口干欲饮，口苦，便干，舌红、苔黄腻者，加黄连6g，黄芩10g，苦参9g，以清热解毒，加强清热之力；⑤伴右胁痛或肝区不适，或情志不畅者，加香附、郁金各12g，青皮10g，以疏肝理气。
2.2 肝郁脾虚型 表现：两胁疼痛，随情绪波动而增减，纳少，口淡无味，身倦乏力，大便溏，舌质淡红、苔白或白腻，脉弦细。治则：疏肝健脾，祛邪解毒。方药：柴芍六君子汤或逍遥散加味。柴芍六君子汤：柴胡、陈皮各10g，杭芍、半夏、白术、茯苓各12g，党参15g，甘草6g；逍遥散：柴胡8g，白术、杭药、茯苓各12g，当归10g，甘草、薄荷各6g，煨姜3g。加减：①患者肝郁明显，肝区疼痛较甚者，加香附、郁金各12g，丹参30g，以疏肝理气止痛；②伴有胃脘部隐痛不适，纳少明显者，加丹参30g，檀香10g，砂仁9g，以行气和胃止痛；③脾虚明显，表现为乏力明显，不思饮食，便溏者，加生黄芪40g，生山药30g，以健脾益气，淡渗利湿；④脾虚湿盛，表现为四肢沉重无力，便溏不爽，苔白腻者，加生苡仁、白扁豆各30g，苍术10g，以健脾燥湿。
2.3 肝肾阴虚型 表现：胁肋隐痛（悠悠不休，遇劳加重），口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦。治则：养阴柔肝，清热。方药：一贯煎或滋水清肝饮加味。肝肾阴虚为主者，一贯煎加味：麦冬30g，当归、生地各12g，沙参、枸杞子各15g，川楝子10g；肝肾阴虚，阴虚火旺者，以滋水清肝饮加味：熟地15g，山药、山萸肉、茯苓、杭芍各12g，泽泻、丹皮、柴胡、栀子各10g，酸枣仁30g。加减：①胁痛明显者，加郁金、香附各12g，元胡10g，以理气止痛；②头晕目眩，双目干涩者，加黄精20g，女贞子15g，菊花10g，以清肝柔肝；③腰膝酸软，手足心发热，耳鸣甚者，加牛膝、杜仲各12g，枸杞15g，黄柏10g，以滋阴益肾；④伴有气虚者，加太子参20g，生黄芪60g，以益气养阴。
2.4 脾肾阳虚型 表现：少气懒言，腰膝酸软，便溏或五更泄，舌淡苔薄白，脉沉迟。治则：温肾健脾。方药：附子理中汤或《金匮》肾气汤加味。脾阳虚为主者，以附子理中汤加味：制附片、干姜各10g，党参15g，炒白30g，炙甘草6g；肾阳虚为主者，以《金匮》肾气汤加味：制附片、桂枝、茯苓、泽泻、丹皮各10g，熟地24g，山药、山萸肉各12g。加减：①脘腹不适，遇寒则泻加五味子15g、良姜10g，以温中散寒；②形寒肢冷，面色
白，舌淡脉沉迟者加鹿角胶10g、紫河车10g，以温肾助阳；③下利清谷，腰膝酸软加补骨脂15g、五味子12g、吴茱萸6g，以温肾涩肠止泻；④脾气虚者，倦怠乏力加生黄芪60g，以健脾益气。
2.5 瘀血阻络型 表现：胁肋疼痛，痛有定处，入夜更甚，胁胁下或见症块，舌淡或紫暗，脉沉涩。治则：活血祛瘀，通络止痛。方药：血府逐瘀汤加味：桃仁、红花、当归、川芎、枳壳、柴胡、桔梗各10g，生地、牛膝各12g，赤芍15g，甘草6g。加减：①正虚血瘀者，加党参20g，黄芪30g，以益气活血；②胁下有症块，正虚不明显者，加三棱、莪术各10g，以破血散结；③疼痛随情绪波动而增减者，加香附、郁金各12g，以理气止血；④瘀血日久，瘀久化热者，加连翘12g，板蓝根15g，白茅根30g，以清热凉血。
丙型肝炎的辨证论治要注意：①清邪解毒，祛除病因。邪入营血，以清肝凉血泄毒为主。常用药有：虎杖、丹皮、赤芍、大黄、郁金、白花蛇舌草等。②邪盛正伤，互为因果，丙肝病毒难以祛除，扶正托毒，使邪祛正安。常用药有：黄芪、党参、仙灵脾、仙茅、菟丝子、五味子、女贞子、枸杞子等。③瘀毒阻络，胶结难解，致结成瘀，要重视化瘀活络。常用药有：陈皮、赤芍、香附、厚朴、半夏；另外，血瘀证型慢性丙型肝炎血清肝纤维化指标升高，活血化瘀治疗可防止出现慢性化，阻断肝硬化甚至肝癌的发生。
3 中西医结合治疗
在辨证论治的基础上，联合使用γ2-IFN300万U，肌肉注射，隔日1次，3个月为1疗程；不仅可以促进肝功能的恢复，而且可以减轻IFN的毒副作用。
体会：①对病因病机的深入认识是提高疗效的基础，湿毒、瘀阻、肝郁是本病的病因、病理基础。②由于本病症状往往较少、较轻，四诊合参所获诊断信息少，辨证施治水平难以进一步提高，为此，摸索微观辨证指标十分重要。③中西医结合是提高疗效的重要途径。可筛选有效中药抑制病毒复制，配合干扰素消除病毒，减少副作用，提高免疫功能，提高疗效。当然，中药与其他抗病毒药联用值得进一步尝试。
（《陕西中医》2005年第26卷第9期）
张瑞霞治疗慢性肝炎的特点
李粉萍 范先枝
（陕西省中医医院肝胆科 710003）
本人从师于张瑞霞老师，经过2年多的学习，总结了张老师对慢性肝炎的治疗用药特点，供同道参考。
1 疏肝与养肝结合
肝主疏泄，性喜条达，其体柔，对人体气机的运行有着重要的调节作用。但其为病则显露出刚强之性，故古人曰“木曰曲直”。肝属厥阴，但中寄相火，易于化火动风，所以前人用“体阴用阳”来概括其生理功能。肝脏的疏泄功能是与肝体密切相关的，肝血充沛，肝体不燥，则疏泄有度；若肝血不足，肝气有余，则易于横逆致变，即肝体愈虚，肝用愈强。疏肝法是理“肝用”的一种方法。凡肝脏“直”而不“直”者宜之。养肝法是濡养肝体的一种方法，凡肝脏“直”而不“曲”者宜之。“疏肝”与“养肝”是中医治疗学动静观的体现。疏养结合，常用的方剂有：①四逆散，疏养结合的代表方剂。本方具有疏肝理脾，养肝解郁之用。方中柴胡透邪升阳以解郁，疏肝理气；芍药酸甘化阴，益阴养血，与柴胡合用而疏肝理脾，使邪祛郁解，气血调畅，清阳得升。用量：白芍、枳壳各15g，柴胡、甘草各10g。②一贯煎，是柔养肝体之要方，于柔养中不忘疏泄。且方中柴胡、川楝子同为疏肝药，柴胡性升散，川楝子功在苦降。一般肝气郁结，阴伤不著者，用柴胡，取其疏肝解郁；若肝郁化热，肝阴已伤者，用川楝子，取其清肝止痛。配伍沙参、麦冬、当归、拘杞子滋阴养血以柔肝。用量：麦冬30g，沙参、枸杞子各15g，川楝子、当归、生地各10g。③补肝汤，是补血养肝柔肝之要方。方中以四物汤养血柔肝；配以木瓜、甘草酸甘化阴，麦冬、酸枣仁滋阴养肝。用量：酸枣仁30g，麦冬15g，木瓜12g，熟地、当归、川芎、白芍、甘草各10g。
2 扶正与祛邪并用
慢性肝炎多由于急性肝炎演变而来，而湿热、疫毒又是导致急性肝炎之主因，所以祛邪仍是治疗慢性肝炎的重要环节。根据“邪之所凑，其气必虚”“至虚之处，便是容邪之所”，可见慢性肝炎的病理变化，离不开邪正之纷争。慢性肝炎多虚实夹杂，故治疗也必须正确地应用扶正与祛邪，或祛邪之中不忘扶正。慢性肝炎用补法，必须先明确病位，区别其为阴虚、阳虚，气虚或血虚。并由肝而起，穿脾而盛，穿肾更剧，从肝、脾、肾损伤之程度，测知病情之轻重。
2.1 肝阴虚 证见两胁胀痛，纳差，食后胀闷不适，口干，爪甲少化，小便黄，烘热，下肢酸软无力，舌红少苔，脉细数。治宜养肝濡脾，参以和中助运之品。方以一贯煎加黄精、何首乌、鸡血藤、木瓜；一贯煎滋阴养肝，黄精滋养生津，平补肝脾肾；首乌、鸡血藤滋肝补肾；木瓜酸能生津，又可利肝，且能入脾消胀。用量：鸡血藤、黄精各30g，麦冬20g，枸杞子、沙参、首乌各15g，生地、当归、川楝子、木瓜各10g。
2.2 肝（阳）气虚 证见气短乏力，面色晦滞，不耐疲劳，稍劳则精神倦怠，纳差，食后脘胀，大便时溏时干，小便时黄，舌淡苔白，脉细。有怯冷者为阳气虚，无怯冷者为气虚。气虚者，治宜补肝健脾益气为主，方以补中益气汤加杜仲、白芍；阳虚者，治宜温阳补气，方以金匮肾气汤加黄芪或在补气方中加仙灵脾、制附片。补中益气汤：黄芪30g，党参20g，白术、白芍各15g，杜仲12g，当归、陈皮各10g，升麻、柴胡、甘草各6g。金匮肾气汤：黄芪30g，熟地24g，山药、山萸肉各15g，茯苓、泽泻、丹皮、制附片、桂枝各10g。
2.3 肝血虚 证见两胁隐痛，头晕，肢体麻木，筋脉拘急，或惊惕肉瞤，面色不华，舌质淡，脉弦细或细涩。治宜滋阴补血养肝。方以补肝汤加黄芪、鸡血藤、丹参。用量：黄芪、鸡血藤、丹参、酸枣仁各30g，白芍12g，熟地、当归、川芎、木瓜各10g。
3 辨清在气、在血，有利于把握病理层次
3.1 在气 指慢性肝炎气机失调所导致的一系列病理变化。①肝郁气滞，湿热蕴遏：证见脘腹胀满不适，纳差，口干口苦，大便或干或溏，小便赤，两胁胀痛不适，随情绪波动而增减。舌红、苔黄或白腻，脉骨或濡。治宜清化湿热，疏肝理气。方以柴平饮加郁金、生苡仁、茯苓、佩兰。用量：生苡仁30g，党参、厚朴、茯苓、佩兰各15g，清兰夏、郁金各12g，柴胡、黄芩、苍术、陈皮、甘草、生姜各10g。②脾虚气弱，湿浊不化：表现为纳呆，乏力，食则脘腹胀满不适，两胁隐痛（劳则加剧），大便溏稀，小便清长，舌淡、体胖、苔白腻，脉沉细弱。治宜健脾利湿，醒脾和胃。方以香砂六君子汤加生苡仁、茯苓、藿香、生麦芽。用量：生苡仁、生白术各30g，党参20g，清半夏、藿香、生麦芽各15g，木香、砂仁、陈皮、茯苓各10g，甘草6g。
3.2 在血 是指病邪由气入血所产生的一系列病理变化。慢性肝炎以肝脾虚损为本，血瘀为标，其血瘀之表现，有如下几种：①气滞血瘀者，柴胡、枳壳配丹参、郁金；②气虚血瘀者，黄芪配丹参；③阴虚血瘀者，太子参、沙参配三七、郁金、丹参；④热入血分，有出血倾向者，配水牛角、茜草炭、旱莲草。
4 疏肝应重视脾胃之升降
慢性肝炎病位在肝，以肝经气郁为主要病机，肝失疏泄，久病必伤脾胃，中医重视整体观念，不拘于局部病灶。“见肝之病，知肝传脾”，故在治疗时，必须重视脾胃，尤其重视脾胃升降功能。
4.1 肝脾不调 证见胁痛腹胀，食后尤甚，情绪抑郁，周身困倦，大便溏稀，小便时黄，舌淡、边有齿痕、苔根部厚腻，脉弦细。治宜疏肝理脾，补脾升阳。方以柴芍六君子汤加味。方中柴胡疏肝郁，升清阳；白芍柔肝理气；党参、白术、茯苓消补兼施，以助脾运，即“见肝之病，当先实脾”。用量：白术30g，党参15g，白芍、清半夏各12g，陈皮、茯苓、甘草各10g，柴胡6g。
4.2 肝胃不和 证见胁胀脘痞，口苦泛恶，小便短赤，少寐，苔黄腻，脉弦滑。治宜抑肝降胃，方用黄连温胆汤加夏枯草、代赭石。方中黄连降胃清热，温胆汤理气化痰，清胆和胃。用量：代赭石30g，清半夏、枳壳各15g，黄连、陈皮、茯苓、夏枯草、甘草各10g，竹茹6g。
4.3 肝强胃弱 证见胁痛隐隐，嘈杂善饥而食入难消，口渴咽燥，大便干，舌红少苔，脉细弦。治宜抑肝扶胃，清胃滋阴。方用玉女煎加石斛、木瓜、玉竹、生山楂。方中石膏辛甘大寒以清“阳明有余”之热；知母苦寒质润，助石膏以清胃热；麦冬养阴，助熟地以滋胃阴；牛膝滋补肾水，并可引热下行。用量：石膏、麦冬各30g，生山楂20g，石斛、玉竹各12g，熟地、知母、牛膝、木瓜各10g。
（《陕西中医》2007年第28卷第9期）
【注释】
[1]基金项目：陕西省西安市科学技术委员会（G9936）。