“祛瘀软坚，兼调脾胃”法治疗肝硬化脾大

王某，男，36岁。2009年2月2日初诊，以“肝病史7年，胁下积块2年”为主诉。

初诊：7年前发现乙肝系列HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性，肝功正常，未予治疗。2年前发现左胁下积块，时有疼痛，且逐年增大，疼痛加重。多处求治无效，遂来求治。刻下症：阵发性右胁胀痛（夜间尤甚），口干不欲饮，牙龈渗血少许，无明显纳差、乏力。体温36.0℃，脉搏64次/min，呼吸20次/min，血压120/60mmHg。专科检查：肝病面容，肝掌可见，有蜘蛛痣，腹壁静脉显露，脾肋下5cm，边钝质硬，触痛明显。肝功：ALT 103U/L，AST 78U/L；乙肝系列HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性；HBV-DNA 3.1×105IU/mL。B超：肝硬化，脾大（厚5.6cm，长14.5cm）。舌质淡暗边有瘀斑，苔白，脉细涩。患者表现为左胁下积块，质硬不移，疼痛，故属中医“积证”范畴。患者积块日久，明显增大，硬痛不移，面黑，是气血凝结、脉络瘀阻、血瘀日甚。舌脉均为瘀血内结之征。处方：膈下逐瘀汤加味。桃仁10g，红花6g，当归15g，赤芍10g，川芎10g，郁金10g，香附10g，鸡内金10g，丹皮10g，玄胡索10g，丹参30g，乌药10g，五灵脂10g，黄芪30g，甘草6g。14剂，水煎服，日1剂。

二诊：左胁疼痛减轻，牙龈渗血减少，口仍干不欲饮，积块略有缩小，舌质淡暗，苔白，脉细涩。上方加水蛭6g，鳖甲（先煎）10g，党参20g，以健脾益气，破瘀消积。处方：桃仁10g，红花6g，当归10g，赤芍10g，川芎10g，郁金10g，香附10g，鸡内金10g，黄芪30g，党参20g，水蛭10g，鳖甲（先煎）10g，丹参30g，甘草6g。14剂，水煎服，日1剂。

三诊：疼痛消失，左胁下积块缩小、质变软，牙龈渗血减少，余无他症。舌质淡暗，苔薄白，脉细。效不更方，继守前法。处方：桃仁10g，红花6g，当归10g，赤芍10g，川芎10g，郁金10g，香附10g，鸡内金10g，黄芪30g，党参20g，水蛭10g，鳖甲（先煎）10g，丹参30g，甘草6g。14剂，水煎服，日1剂。

四诊：唯有左胁下积块，余无他症。舌质淡暗，苔薄白，脉细。复查肝功能基本正常，之后以归芍六君子汤加柔肝健脾扶正巩固治疗3个月，肝功能完全正常。处方：当归15g，赤芍20g，陈皮10g，清半夏10g，党参20g，生白术15g，茯苓10g，甘草6g，黄芪30g，鳖甲（先煎）10g，穿山甲（先煎）10g，炒麦芽15g。随症加减，服用3月余。

按：肝硬化是由各种原因引起的慢性肝损害发展而来。本案是由慢性病毒性乙型肝炎治疗不当发展而成。根据其临床特征，肝硬化代偿期多属“积证”范畴，肝硬化失代偿期多属“臌胀”之范畴。久病，肝失调达，肝郁日久，必致脉络瘀阻，形成瘀血内结之证。瘀结日久，肝脾损伤，故临床多表现为本虚标实、虚实夹杂之征。先生在治疗中以扶正祛邪为原则，疾病初期选用活血通络、软坚散结之膈下逐瘀汤加味时，注意加入黄芪等补虚扶正之品，切忌一味攻伐使正气愈虚。恢复期更宜扶正祛邪，攻补兼施。临床上常用归芍六君子汤加柔肝健脾、养血活血之品以巩固治疗，对回缩肝脾有显著疗效。