“清热解毒，利湿泄浊”法治疗慢性乙肝
郑某，女，60岁。2009年3月23日初诊，以“发现转氨酶升高6天”为主诉。
初诊：6天前觉乏力，纳差。外院查肝功：ALT 572U/L，AST 246U/L，A/G 42.0/38.9，TBIL 27.6µmol/L，DBIL 8.28µmol/L。诊治无效，遂来求治。刻下症：纳差，口干欲饮，口苦，疲困乏力，头晕，活动后心慌、气短，大便溏（每日2～3次），有牙鼻衄血，眠差、多梦易醒。体温36.8℃，脉搏88次/min，呼吸19次/min，血压170/70mmHg。专科检查：营养不良，肝病面容，脾肋下3cm，边钝质硬，表面光滑，无触痛。肝功：TBIL 34.6µmol/L，DBIL 18.1µmol/L，ALT 122U/L，AST 213U/L，ALP 139U/L，γ-GT 52U/L，A/G 33.1/29.2。乙肝系列：HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性，HBV-DNA4.621×106IU/mL。B超：肝光点增多，胆囊继发改变。舌质淡红，苔黄腻，脉弦。诸症及舌脉分析，属中医“湿阻”范畴。结合纳差，口干欲饮，口苦，疲困乏力，头晕，活动后心慌、气短，大便溏（每日2～3次），有牙鼻衄血，眠差、多梦易醒。舌质淡红，苔黄腻，脉弦，证属湿热中阻。感受湿热疫毒之邪，阻滞中焦，脾胃运化无力，则纳差；湿热浊邪上犯，热邪伤津，则口干欲饮，口苦；湿浊中阻，则身重乏力；湿浊上蒙清窍、心神，则头晕、心慌、气短；热伤血络，则牙鼻衄血；湿热下注，大肠传导失司，则大便溏；湿热之邪上扰清窍，心神失养，则眠差、多梦易醒；舌脉均为湿热疫毒内阻之象。处方：茵陈五苓散加味。茵陈30g，生白术15g，茯苓30g，猪苓30g，泽泻10g，黄芪30g，远志15g，合欢皮15g，莱菔子30g，沉香曲20g，连翘15g，公英15g，炒三仙各15g。3剂，水煎服，日1剂。
二诊：诸症无变化，舌质转红、苔黄厚，脉弦，但便稀（每日3～4次）。分析原因，患者并非湿热为患，而是脾胃不和，寒热错杂，表现为纳差，口干，口苦，进食生冷则便稀，舌质红，苔黄，脉弦，寒热俱在，故改为调和脾胃，调和寒热，辛开苦降之半夏泻心汤加味。清半夏15g，黄芩10g，黄连6g，干姜10g，大枣3枚，炙甘草6g，党参15g，炒白术10g，茵陈30g，沉香曲30g，莱菔子15g，厚朴花10g，黄芪30g，炒麦芽30g。14剂，水煎服，日1剂。
三诊：诸症明显改善，仍有牙鼻衄血，进食硬物时明显。舌质淡红，苔薄黄，脉弦。上方加仙鹤草30g以养血止血，处方：清半夏15g，黄芩10g，黄连6g，干姜10g，大枣3枚，炙甘草6g，党参15g，炒白术10g，茵陈30g，沉香曲30g，莱菔子15g，厚朴花10g，黄芪30g，炒麦芽30g，仙鹤草30g。7剂，水煎服，日1剂。
四诊：诸症基本消失，但双目微黄染，黄色不甚鲜明。舌质淡红，苔白，脉弦。分析诸症，系湿邪困阻中焦，郁而化热之证，治宜利湿化浊，兼以清热。方以茵陈五苓散加味：茵陈30g，茯苓30g，猪苓30g，泽泻15g，生白术15g，桂枝20g，沉香曲30g，生苡仁130g，白扁豆30g，炒山药30g，莱菔子10g，郁金12g，仙鹤草30g，炒麦芽30g。10剂，水煎服，日1剂。
五诊：黄疸消退，但出现腹泻（日6～7次），腹部重坠，纳少，食后脘胀，口干欲饮，口苦，舌质红，苔白，脉弦。分析上症，属上热下寒证，故治疗给予清上温下，辛开苦降止泻之法。方用乌梅汤加味：乌梅30g，干姜10g，制附片6g，肉桂3g，党参20g，当归10g，黄连6g，黄柏10g，花椒6g，细辛3g，炒薏仁30g，黄芪30g，炒三仙各15g。5剂，开水煎服，日1剂。
六诊：腹部重坠及食后脘胀消失，纳食增加，舌质淡红，苔薄，脉细。效不更方，继收前法。处方：乌梅30g，干姜10g，制附片6g，肉桂3g，党参20g，当归10g，黄连6g，黄柏10g，花椒6g，细辛3g，炒意仁30g，黄芪30g，炒三仙各15g。5剂，开水煎服，日1剂。
七诊：患者诸症全消，舌质淡红，苔薄白，脉和缓有力。复查肝功正常。予以香砂六君子丸合补中益气丸善后调理，1月后复诊仍如常。
按：本例体现了中医辨证施治必求于本。先生指出，不同时期有不同病机，随着病情演变，病机错综复杂，某一阶段病机的侧重点不同，宜根据本阶段的病机重点，随时调整治疗方案。本案从湿热中阻证→脾胃不和，寒热错杂证→湿浊中阻，郁而化热证→上热下寒，寒热错杂证。治疗应谨守病机，方可获效。因此，对于慢性疾病，不可急于求成，而错失良机。