“温脾化饮”法治疗肝性胸水

张某，女，50岁。2008年9月30日初诊，以“反复咳嗽气短，不能平卧5年，加重1个月”为主诉。

初诊：患者5年来常出现胸闷气短，咳嗽，不能左侧卧位，伴腹胀，双下肢水肿，在西医医院被诊断为肝硬化并肝性胸水（右侧）。入院前1个月，检查腹水少量，右侧大量胸水。给予利尿、排放胸水治疗，均不能达到治疗效果，遂特求治于中医。刻下症：胸闷气短，被迫右侧卧位，不能平卧，咳嗽，咳少量白痰，双下肢水肿，按之凹陷不起。体温36.4℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压110/70mmHg。专科检查：肝病面容，颜面毛细血管扩张，有肝掌，右肺肩胛线第3肋下呼吸音消失，腹水征（+）。肝功：TBIL 44.5µmol/L，ALT 59U/L，AST 29U/L，ALP 57U/L，γ-GT 96U/L，A/G 29.2/29.7；乙肝系列：HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性；HBV-DNA 3.214×104IU/mL。B超：肝硬化腹水少量，胆囊继发改变并胆结石。胸透：右侧胸腔大量积液。舌质淡，苔薄白，脉沉。患者表现为胸闷气短，被迫右侧卧位，不能平卧，故属中医“悬饮”范畴。结合咳嗽、咳少量白痰，双下肢水肿且按之凹陷不起，舌质淡，苔薄白，脉沉，证属脾肾阳虚。脾肾阳虚，不能温化水湿，水湿停聚，上凌心肺，则咳嗽，气短不能平卧；脾阳不振，运化失健，则纳少；津不上承，则口干不欲饮；脾阳虚，则乏力；阳虚，膀胱气化不利，则尿少。舌脉均为脾阳不振之征。处方：苓桂术甘汤加味。茯苓60g，桂枝20g，炒白术60g，生麻黄20g，炙甘草10g。7剂，水煎服，日1剂。

二诊：患者胸闷、气短减轻，胸水由肩胛线第3肋降至第7肋。但服药后汗出较多，前方加五味子15g，以敛汗益气。处方：茯苓60g，桂枝20g，炒白术60g，生麻黄20g，炙甘草10g，白芍20g，五味子15g。3剂，水煎服，日1剂。

三诊：汗出减少，检查胸水已降至第9肋，自觉症状消失。继守前法，处方：茯苓60g，桂枝20g，炒白术60g，生麻黄20g，炙甘草10g，白芍20g，五味子15g。5剂，水煎服，日1剂。

四诊：胸水完全消失。停药观察。

按：本例患者属于中医“饮证”之范畴。先生应用苓桂术甘汤加生麻黄，从温阳、宣肺、利水角度治疗，特别是麻黄配桂枝，来源于既往治疗的一个肝硬化合并胸水患者。该患者患风寒感冒，在治疗感冒中应用麻黄汤，随感冒向瘥，胸水消退。随后思之，肝硬化病位虽在肝、脾、肾，但肺为水之上源，肺气以宣发肃降，通调水道为主。故治疗肝硬化胸水，辨证基础上多配以宣肺之品，喜用麻黄，用之甚验。汗出较多配五味子、白芍，敛汗益气。生麻黄可用至30g，出现心慌、心率加快，常配普萘洛尔（心得安）服用。