乙型病毒性肝炎
1.概述
乙型病毒性肝炎（以下简称乙型肝炎）是由乙肝病毒（HBV）引起的、以肝脏炎性病变为主并可引起多器官损害的一种传染病。乙型肝炎是一种世界性疾病，发展中国家发病率较高。全世界乙肝病毒携带者超过2.8亿，我国大约有9300万，其中乙肝患者3000万。乙肝的特点为起病较缓，以亚临床型及慢性较常见，易慢性化。乙肝疫苗的应用是预防和控制乙型肝炎的根本措施。
乙肝病毒主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性传播。围产（生）期传播是母婴传播的主要方式，多在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播。经皮肤粘膜传播主要发生于使用未经严格消毒的医疗器械、注射器、侵入性诊疗操作和手术以及静脉内滥用毒品等。其他如文身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露，共用剃须刀和牙刷等也可传播。与HBV阳性者性接触，特别是有多个性伴侣者，感染HBV的危险性会增高。由于严格实施对献血人员进行HBsAg筛查，目前经输血或血液制品引起的HBV感染已很少发生。一般生活或工作接触，如握手、拥抱等无血液暴露的接触，不会传染。
乙型肝炎感染分为四期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期。了解慢性乙型肝炎的自然史，对于HBV携带者的处理和长期监测是非常必要的。
乙肝病毒有四大特性：①嗜肝性。乙肝病毒感染人体后，随着血流进入肝脏，通过肝细胞膜上的乙肝病毒受体直接与肝细胞膜结合，先脱去外壳，其核心进入胞浆；然后脱去核壳，其病毒基因进入细胞核内复制。②泛嗜性。乙肝病毒可以感染周围血单核细胞、脾、骨髓、淋巴结、小肠、胰腺、肾上腺、睾丸、卵巢等。③变异性。乙肝病毒是一种易变异的病毒，它为了逃避机体对其消除和杀伤而发生变异，且变异可在乙肝病毒结构的不同部位发生，并可自发或在药物治疗后发生。变异的乙肝病毒不仅使人体致病性发生改变，还将影响对乙型肝炎的诊断、治疗和预防。④难清除性。乙肝病毒进入人体的肝细胞内，形成共价闭合环状基因（cccDNA），它是乙肝病毒的原始模板，稳定生存于细胞核内，并不断地复制乙肝病毒。当今尚未研究出一种杀灭这种模板的药物。
2.慢性乙型肝炎的临床表现
慢性肝炎阶段患者往往没有症状，有些人可感到腹胀、发热、疲劳乏力、易出血、肝区疼痛或右上腹痛，有时右背也出现疼痛。肝硬化早期（代偿期）的患者也可能没有不适感。肝硬化失代偿期的病人由于出现腹水，导致腹胀大、少尿等多种表现才去就诊。许多人往往因为没有症状而耽误了病情。
慢性乙型肝炎的临床表现具体如下：
（1）肝区疼痛：疼痛多呈持续性胀痛或隐痛，活动时痛增，行走、咳嗽、谈笑时会有牵引痛。清晨较轻，午后及夜间较重，卧床休息时疼痛减轻，但右侧卧时则加重。疼痛与饮食、排便无关。因为肝脏表面的肝包膜分布有感受神经，肝脏发炎引起的肝脏肿大使肝包膜处于紧张状态，撑紧的肝包膜刺激感觉神经后便会引起胀痛、钝痛、重压感或针刺样疼痛，有时甚至会向肩部放散而引起右肩背疼痛。一般通过休息、合理营养和适当治疗，疼痛可随肝炎的好转而逐渐消失。有些慢性肝炎患者因胃肠胀气明显而压迫肝脏引起疼痛，则可服用助消化药或理气止痛药。至于疼痛剧烈不能忍受者，则应到医院作进一步检查，以便找出原因，及早治疗。
（2）腹胀：腹胀也是乙肝病人常见症状之一。多为上腹胀，少数病人为全腹胀，尤其是饭后更为明显，并有食欲减退等症状。这是由于肝功能受损害，肝脏的解毒功能降低，胆汁和胰液分泌失常，消化功能减退，兼之胃和十二指肠发生炎性病变，造成食物不易消化，停蓄在胃肠里发酵、产气，导致腹胀。重症患者因为有内毒素性鼓肠或腹水，腹胀尤其明显。
（3）发热：慢性乙肝患者会出现低热，体温多在37.5～38℃，以午后或夜间发热较明显，可反复出现，或迁延日久。这是由于肝炎引起肝细胞坏死，使肝功能受到损害、肝脏解毒功能降低，造成人体新陈代谢发生改变，且代谢物不能及时被清除，刺激体温调节中枢而引起的。
（4）疲劳乏力：乙型肝炎患者常感疲乏无力，其程度有轻重之不同，轻者懒言少动，重者全身乏力。除了肝炎病毒引起的病毒血症之外，还有就是因为患者食欲不振、厌油腻、恶心、呕吐等，导致摄入减少，加上肝炎消耗增多，合成减少，使体内某些营养素缺乏，尤其是维生素B族及维生素E等的缺乏，以致疲乏无力。
（5）肝脏肿大：患乙肝后，肝脏充血、水肿，肝组织内有淋巴细胞、单核细胞及中性白细胞等浸润，肝细胞变性、肿胀、呈气球样，导致肝脏肿大。慢性阶段患者，由于肝脏发生纤维组织增生，也会引起肝肿大，以后会逐渐缩小。儿童得了乙肝，肝脏肿大通常较成人显著。急性乙肝患者肿大的肝脏一般质地比较软，可有明显的触痛；慢性乙肝患者肝肿大且质地多较硬，触痛多不明显。
（6）乙肝患者容易出血：主要是慢性肝炎和重型肝炎晚期病人，常常发生皮下出血、牙龈渗血、鼻出血、皮肤淤斑、注射部位流血不止或月经过多等。重型肝炎患者常有致命性的出血，如吐血、尿血、便血、食道静脉破裂出血等。其原因主要是因肝功能受损，致使多种凝血因子合成减少，血液凝固能力降低。此外，严重肝炎患者，肝脏清除纤维蛋白形成酶的能力下降，促使具有止血作用的纤维蛋白溶解而致出血。肝炎病毒及免疫复合物抑制骨髓，使血小板生成数量减少，质量受损，止血作用大为减弱。
（7）乙肝病毒对其他系统的损害：乙型肝炎病毒入侵身体后，并不直接引发肝脏细胞的损伤，只是引起人体防御系统产生免疫反应，造成肝细胞的损伤、坏死。免疫反应的强弱决定肝脏受损程度及临床症状轻重。这场由病毒引起的免疫系统对肝脏细胞的战争，使肝脏所受的伤害加重。但乙型肝炎的危害绝不仅限于肝脏本身，它还可引起其他种种疾病。常见的有：糖尿病、胆道感染、乙肝相关性肾病、溶血性贫血、再生障碍性贫血、心肌炎和心包炎、结节性多动脉炎、激素代谢失调等。
3.慢性乙肝治疗的目标
亚太肝脏研究学会（APASL）、美国肝病研究学会（AALSD）及中国的乙肝防治指南均指出，慢性乙肝抗病毒治疗的主要目标是持久抑制病毒复制，延缓疾病进展，改善疾病结局。乙肝患者长期抗病毒治疗的最大利益在于可以逆转肝纤维化及显著降低肝细胞癌（HCC）发生率。长期抗病毒治疗带来的益处是：乙肝患者在进行抗病毒治疗后，向肝功能失代偿方向发展的机会减少，原发性肝癌发生机会也得到降低。所以，抗病毒治疗带来的益处是患者生活质量的提高和生存时间的延长。
4.治疗乙型肝炎的药物
（1）干扰素。干扰素包括普通干扰素、长效干扰素。普通干扰素每周注射3次，每次只能维持治疗浓度10多个小时。长效的聚乙二醇制剂是第二代改进了的干扰素，每周注射1次，能持续保持血液中的药物浓度，提高了治疗效率；有些普通干扰素治疗失败的病人，改用长效干扰素后获得了疗效。长效干扰素因能够延长血液浓度而提高了疗效，但也因延长血液浓度而增加了不良反应，其不良反应的性质与普通干扰素相同。干扰素的疗程为1年，可以获得稳定的治疗效应，即使“大三阳”转为“小三阳”，使血清转氨酶正常，病毒检不出来。在这些有效的病人中，近10%的人在治疗结束时，乙肝表面抗原（HBsAg）也能清除。
（2）核苷类药物。这类药物共同的特点是服用方便且安全有效，但易发生耐药现象。拉米夫定的应用已有10余年时间，并经上百万人使用过，其不良反应少，抗病毒活性中等，价位较低，但发生耐药的情况最多。阿德福韦酯抗病毒活性最低，耐药率低，有轻微的肾毒性。恩替卡韦的抗病毒活性最强，耐药率低，但价位较高。替比夫定抗病毒活性也很强，且价位适中。
5.慢性乙肝的中医治疗
先生根据多年经验，结合乙型肝炎病毒引起疾病的不同阶段的临床特征，采用不同的治疗方案进行辨证施治。
（1）对于慢性乙型肝炎无临床症状者，用丹栀补中益气汤治疗：丹皮10g，栀子10g，党参20g，黄芪30g，生白术15g，当归10g，升麻6g，柴胡6g，陈皮10g，炙甘草6g。
（2）对于慢性乙型肝炎临床无抗病毒指征者，采用柴芍六君子汤：柴胡10g，白芍15g，陈皮10g，半夏15g，党参15g，茯苓10g，白术15g，炙甘草6g。
（3）对于乙型肝炎病毒引起的临床表现以胁肋疼痛为特征者，采用四逆散合四君子汤和丹参饮：党参15g，生白术15g，茯苓10g，炙甘草6g，柴胡10g，白芍15g，枳壳15g，丹参20g，檀香10g，砂仁10g。
（4）对于乙型肝炎病毒引起的临床表现以黄疸为特征者，采用茵陈五苓散：茵陈30g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，生白术15g，桂枝10g。
黄疸日久不退者，采用血府逐瘀汤：桃仁10g，红花10g，生地10g，当归10g，川芎10g，赤芍15g，怀牛膝15g，枳壳10g，桔梗10g，柴胡10g，炙甘草6g。
（5）对于乙型肝炎病毒引起的肝纤维化者，采用桃红四物汤：桃仁10g，红花10g，生地10g，当归10g，川芎12g，赤芍15g，水蛭6g，荔枝核15g，黄芪30g，丹参20g。
（6）对于乙型肝炎病毒引起肝硬化腹水的初发者，采用胃苓汤合五皮饮：茯苓30g，猪苓30g，泽泻15g，生白术15g，桂枝10g，苍术15g，厚朴15g，陈皮10g，炙甘草6g，陈皮10g，生姜皮10g，大腹皮15g，茯苓皮15g，桑白皮15g。
日久而成阳虚者，用真武汤：制附片10g，生白术15g，茯苓15g，白芍12g，生姜10g。
日久而成阴虚者，用一贯煎：麦冬30g，当归10g，生地15g，沙参15g，枸杞子15g，川楝子10g。
（7）对于乙型肝炎病毒引起肝硬化，肝脾肿大为主者，采用血府逐瘀汤：桃仁10g，红花10g，生地10g，当归10g，川芎10g，赤芍15g，怀牛膝15g，枳壳10g，桔梗10g，柴胡10g，炙甘草6g，鳖甲10g，穿山甲15g，丹参20g。
（8）对于乙型肝炎病毒引起肝硬化，脾功能亢进、齿鼻衄血者，采用归脾汤：黄芪30g，木香6g，党参15g，白术15g，当归10g，远志12g，酸枣仁30g，茯苓15g，甘草6g，龙眼肉20g，阿胶10g（烊化），白茅根15g，茜草炭10g。
（9）对于乙型肝炎病毒引起肝癌者，用膈下逐瘀汤：五灵脂10g，当归10g，川芎10g，桃仁10g，丹皮10g，赤芍15g，元胡索15g，甘草6g，香附10g，红花10g，枳壳10g，乌药10g，乌蛇10g，僵蚕10g，水蛭6g。