“滋养肝肾，育阴利水”法治疗肝硬化腹水

刘某，男，30岁。2009年2月23日初诊，以“反复腹胀大，尿少5年余，加重1个月”为主诉。

初诊：患者于1993年曾患“急性黄疸型乙型肝炎”，经治疗后痊愈，此后未行任何检查和治疗。5年来反复腹胀、尿少，诊断为“肝硬化失代偿期”，口服利尿剂后腹水消失。此后病情反复发作，每年至少3～4次，口服利尿剂后腹胀减轻。近1个月因劳累，腹胀明显加重，纳呆，心烦失眠，求治于中医。刻下症：腹胀大，面色晦暗，腰膝酸困，五心烦热，口干但不欲饮，牙鼻衄血，午后发热，夜寐不安，肝掌、蜘蛛痣色鲜红。体温36.4℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压180/110mmHg。专科检查：肝病面容，颜面毛细血管扩张，有肝掌及蜘蛛痣，腹水征（+）。B超：肝硬化并腹水、脾大。肝功：TBIL 19.4µmol/L，AST 99U/L，ALT 127U/L，A 31.4g/L，G 35.2g/L。舌质红，少津，无苔，脉弦细。患者表现为腹胀大，尿少，故属中医“鼓胀”范畴。结合面色晦暗，腰膝酸困，五心烦热，口干但不欲饮，肝掌、蜘蛛痣色鲜红，舌质红，少津，无苔，脉弦细，证属肝肾阴虚，水湿内停。患者病久，肝肾阴虚，津液不能输布，水液停聚中焦，血瘀不行，故腹胀大，小便黄少。阴虚内热，热伤血络则牙鼻衄血。阴虚火旺，则五心烦热，夜间烦躁不安，不易入睡。舌脉均为肝肾阴虚，水湿内停之象。处方：猪苓汤加味。猪苓30g，茯苓20g，滑石10g，阿胶（烊化）10g，泽泻10g，麦冬12g，玄参15g，仙鹤草15g，莱菔子30g，麦芽15g，生地10g。7剂，水煎服，日1剂。

二诊：患者腹胀及口干减轻，舌质红，少津，苔薄白，脉弦细。继守前法，处方：猪苓20g，茯苓20g，滑石10g，阿胶（烊化）10g，泽泻10g，麦冬10g，莱菔子15g，生地20g，麦芽10g，鳖甲（先煎）6g。7剂，水煎服，日1剂。

三诊：患者腹胀及口干基本消失，舌质红，苔薄白，脉弦细。继守前法，处方：猪苓20g，茯苓20g，滑石10g，阿胶（烊化）10g，泽泻10g，麦冬10g，莱菔子15g，生地20g，麦芽10g，鳖甲（先煎）6g，玄参10g。7剂，水煎服，日1剂。

四诊：患者腹水消失。复查肝功：TBIL 20.1µmol/L，AST 51U/L，A 38.4g/L，G 33.7g/L。应用六味地黄丸善后调理，以巩固疗效。

按：患者腹部胀大、脉络怒张，故辨病属中医“鼓胀”之范畴。《伤寒论》中，猪苓汤用于治疗伤寒之邪传入阳明或少阴，化而为热，与水相搏，以致水热互结，邪热伤阴而致小便不利。先生治疗肝硬化腹水阴液已伤，水湿内停之证。特别适用于合并电解质紊乱，低钾血症时出现的舌红，疗效显著。肝肾阴虚证多见于慢性活动性肝炎、肝硬化、肝癌者，一般均为病程较长、病情危重的患者，肝病见肝肾阴虚者预后多不良，“阳气易复，阴液难求”是也。