“利湿化浊，兼以清热”法治疗慢性乙肝黄疸

牛某，男，30岁。2009年3月27日初诊，以“乙肝病史16年，双目黄染2天”为主诉。

初诊：乙肝病史16年，乙肝系列HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性，曾用“干扰素”治疗半年无效而停药。此后多方诊治，效不佳。2天来双目黄染，纳差，恶心，遂来求治。刻下症：双目黄染，黄色不甚鲜明，纳差，恶心，厌油腻，脘胀不适，口干口苦，身重乏力，小便黄，大便调。体温36.2℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压100/60mmHg。专科检查：肝病面容，巩膜黄染；肝上界位于第5肋，肋下3cm，肝区有压痛，无叩击痛。肝功：TBIL 50.0µmol/L，DBIL 20.1µmol/L，ALT 69U/L，AST 152U/L，A/G 41.1/34.7；乙肝系列：HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性；HBV-DNA 7.407×106IU/mL。B超：肝光点增多，脾大（厚4.5cm，长12.6cm）。舌质淡红，苔黄厚，脉弦。患者双目黄染，故属中医“黄疸”范畴。结合黄色不甚鲜明，纳差，恶心，厌油腻，脘胀不适，口干口苦，身重乏力，小便黄，大便调，舌质淡红，苔黄厚，脉弦，属阳黄之湿重于热。患者病久，伤及脾胃，脾失运化，湿浊内生，郁久化热，湿热中阻，脾胃升降失司，影响肝胆疏泄，胆汁不循常道而外溢，则身目黄染；湿邪重于热邪，而湿为阴邪，故黄色不甚鲜明。湿邪阻滞中焦，气机不畅，则脘胀不适；湿热熏蒸，胃浊上逆，上蒸于口，则口干口苦。湿热下注膀胱，则小便黄。湿热中阻，脾失运化，胃失和降，则纳差，恶心。湿邪困阻，则身重乏力。舌脉均为湿浊困阻，郁而化热之征。处方：茵陈五苓散加味。茵陈30g，茯苓30g，猪苓30g，泽泻15g，生白术15g，桂枝10g，生苡仁130g，佩兰15g，莱菔子30g，沉香曲30g，连翘15g，炒麦芽30g。6剂，水煎服，日1剂。

二诊：黄疸无变化，纳食增加，口干及口苦消失，恶心消失，胃脘胀满不适明显减轻，乏力改善。舌质淡红，苔黄厚，脉弦。效不更方，继守前法。处方：茵陈30g，茯苓30g，猪苓30g，泽泻15g，生白术15g，桂枝10g，生苡仁130g，佩兰15g，莱菔子30g，沉香曲30g，连翘15g，炒麦芽30g。6剂，水煎服，日1剂。

三诊：仍双目黄染，黄色不甚鲜明，余症不著。舌质淡红，苔白，脉滑。复查肝功：TBIL 59.1µmol/L，DBIL 34.8µmol/L，ALT 433U/L，AST 597U/L，ALP 140U/L，γ-GT 192U/L，A/G 32.0/34.8。患者黄疸加深，但症状改善。原方去佩兰、莱菔子，加金钱草30g，公英15g，白茅根30g，以加强清热利湿之力。处方：茵陈30g，茯苓30g，猪苓30g，泽泻15g，生白术15g，桂枝10g，生苡仁130g，金钱草30g，蒲公英15g，白茅根30g，沉香曲30g，连翘15g，炒麦芽30g。10剂，水煎服，日1剂。

四诊：黄疸减轻，偶有右胁不适，余无明显不适。舌质略红，苔薄，脉弦。复查肝功：TBIL 49.3µmol/L，DBIL 28.1µmol/L，ALT 133U/L，AST 129U/L，A/G 32.9/36.5。分析患者病情，热邪已去大半，但湿邪仍在，湿郁日久，有化瘀之势。故治宜利湿化瘀退黄为主，方以桃红四物汤加味。桃仁10g，红花10g，川芎15g，熟地15g，白芍15g，当归10g，金钱草30g，柴胡10g，郁金15g，茵陈30g，皂刺15g，黄芪30g，炒三仙各15g。6剂，水煎服，日1剂。

五诊：患者黄疸基本消退，但有双目微黄，余无他症。舌质淡红，苔薄白，脉弦缓。复查肝功：TBIL 39.6µmol/L，DBIL 19.0µmol/L，ALT 76U/L，AST 77U/L，A/G 33.6/35.1。患者肝功明显改善，应用阿德福韦酯片10mg，每日1次，口服，以抗病毒。停用他药。

按：本例患者病因本于湿，湿从热化，湿热互结发为阳黄。湿热毒邪，羁留日久，迁延难愈，每有湿胜伤阳致阳虚湿盛，而发展为阴黄，出现虚实夹杂证候。治疗采用“标本同治，扶正祛邪”的原则。先生指出，本案一直坚持治疗，病情却未得到控制，先因湿热之邪，缠绵难愈，再用清热利湿之法，湿热之邪未尽，却伤脾胃，耗伤正气。故治疗清热利湿之中加重黄芪，注意苦寒伤胃之教训，遵照《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨，时刻固护脾胃。