甲型病毒性肝炎
1.概述
甲型病毒性肝炎（以下简称甲型肝炎）是甲型肝炎病毒（HAV）感染引起的较常见的肠道传染病，多见于儿童及青少年，冬春季节是甲肝发病的高峰期。甲型肝炎主要由粪-口传播。甲型肝炎潜伏末期和黄疸出现前数日是病毒排泄高峰，这个时期的患者是最危险的传染源。通常，人吃了带有甲肝病毒的食物或饮水，生食了用病人粪便浇灌过的蔬菜、草莓、瓜果等，就可患甲型肝炎，甚至引起暴发或散发感染。个人卫生习惯不良，居住拥挤、人口稠密、环境卫生差的学校、工厂、农村、托幼机构或家庭中，容易发生甲型肝炎的感染和局限性流行；水源污染可引起暴发流行。1950年瑞典及1978年我国均因食用泥蚶引起甲型肝炎流行，1988年上海因食用甲肝病毒污染的毛蚶引起甲肝大暴发，2008年贵阳发生由于不洁桶装水引发甲肝246人染病，均是粪-口途径传播的实例。
甲型肝炎2～3周内，80%的患者体内会自然产生甲肝抗体（抗-HAV），病后2～3个月抗体达到高峰。甲肝抗体能抵御甲肝病毒对人体的损害，这种免疫力一般可维持较长的时间。
甲型肝炎很少发展为重型肝炎。1996年上海报道的166例临床重型肝炎中，由单纯甲型肝炎病毒引起者占4.82%（8/166），由甲肝病毒与乙肝病毒合并发生重型肝炎者占1.81%（3/166），甲、丙肝病毒重叠发生重型肝炎者占0.6%（1/166），甲、戊肝病毒混合感染引起重型肝炎者占0.6%（1/166）。
甲肝病毒可存活1个月，98℃加热1min、紫外线照射、含甲醛或氯的去污剂都可将它灭活。甲肝病毒在水生贝类里能存活3个月左右。水源清洁但水管通过的地区被甲肝病毒污染，仍可发生甲型肝炎传播。潜伏期内的饮食、保育、卫生人员，爱喝生水、吃生贝类的人，都是引起非季节性甲型肝炎流行的条件。
2.临床特点
甲型肝炎潜伏期15～45d（平均约30d）。多以发热起病，类似感冒症状，平均发热3d左右。常伴随有恶心、呕吐、厌油食等表现，随之出现尿色深黄如隔夜茶色，皮肤黏膜发黄，粪便颜色变浅。化验检查出现血清胆红素和谷丙转氨酶（ALT）明显增高；病情常呈自限性，预后良好，大多数人（80%以上）在3个月内临床症状消失，肝功能恢复正常。6个月内完全治愈。
甲型肝炎临床分为急性黄疸型、急性无黄疸型、淤胆型、亚临床型和重型。
（1）急性黄疸型。
1）潜伏期。甲型肝炎潜伏期为15～45d，平均持续30d。患者在此期间常无自觉症状。潜伏期后期（大约感染25d以后），粪便中有大量的HAV排出，传染性最强。
2）黄疸前期。起病急，多数患者发热畏寒（体温在38～39℃之间，平均热程3d，少数达5d）、全身乏力、食欲不振、厌油、恶心、呕吐、上腹部饱胀感或轻度腹泻。少数患者以上呼吸道感染症状为主要表现，尿色逐渐加深呈浓茶色。本期持续5～7d。
3）黄疸期。自觉症状好转，热退后黄疸出现，可见巩膜、皮肤不同程度黄染；肝区痛，肝脏肿大，有压痛和叩痛，部分患者有脾肿大。可有短期大便颜色变浅，皮肤瘙痒。肝功能明显异常。本期持续2～6周。
4）恢复期。黄疸逐渐消退，症状好转以至消失，肝脾回缩到正常，肝功能逐渐恢复正常。本期持续2周至4月，平均1个月。
（2）急性无黄疸型。较黄疸型少见。起病较缓，临床症状较轻，仅表现乏力、食欲减退、肝区痛和腹胀等。体征多有肝肿大、有轻压痛和叩痛，脾肿大少见。转氨酶升高。一般在3月内恢复。
（3）淤胆型。旧称毛细胆管性肝炎，现证明其病变在肝细胞泌胆机制而不在毛细胆管，故原称病名已不用。主要是急性甲型肝炎引起的肝细胞裂解导致胆汁分泌下降，血液中胆红素水平上升和胆酸浓度增加，引起黄疸和全身皮肤瘙痒。起病类似急性黄疸型肝炎，但消化道症状较轻。病程较长，黄疸持续2～4个月。此为黄疸型的一种特殊表现，临床特点是胃肠道症状较轻，发热时间较长，肝内梗阻性黄疸持续较久（数周至数月），可有腹胀、皮肤瘙痒、一过性大便颜色变浅，尿色深呈浓茶色，肝肿大、有压痛。需与其他肝内外梗阻性黄疸鉴别。
（4）亚临床型。部分患者无明显临床症状，但肝功能轻度异常。
（5）重型肝炎。较少见。成人感染HAV者年龄愈大，重型肝炎发病的比例越高。
（6）暴发型甲型肝炎。本型约占全部病例的0.1%～0.8%，但病死率高，达50%。本型起病急，可有发热、食欲不振、恶心、频繁呕吐、极度乏力等明显的消化道及全身中毒症状；黄疸逐渐加深，肝脏进行性缩小并有出血倾向，中毒性鼓肠，有肝臭、腹水、急性肾衰竭和不同程度的肝性脑病表现，直至出现深度昏迷、抽搐。患者多因脑水肿、脑疝、消化道出血、肝肾功能衰竭等死亡。病程不超过3周。
3.治疗方法
（1）西医治疗。肝炎症状明显时期应卧床休息。恢复期则应酌情渐增活动，但要避免过劳。卧床休息阶段，要注意每次进食后平卧休息。住院患者出院后，应经过全休、半休、轻工作这样的逐步过渡阶段，并可根据食欲、病情、病期适当掌握营养。
轻度和中度甲型肝炎患者，如果家庭有合适的疗养条件，可以留家疗养，定期到门诊复查。重度患者，如血清胆红素超过170µmol/L，血清ALT ＞2000U/L或凝血酶原时间延长，则宜住院治疗。
常用保肝药可分为保肝退黄、保肝降酶、保肝解毒等几类。处于急性阶段，转氨酶、黄疸升高，可以使用保肝降酶、降黄药物，如甘利欣、门冬氨酸钾镁、茵栀黄注射液，等等。对于联苯双酯使用要注意，停药可能引起肝功反弹，要注意逐渐减量停药。
（2）中医治疗。先生根据甲型肝炎多表现为黄疸，一般按阳黄辨证治疗。
1）热重于湿。
症状：身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊恼，腹部胀满，口干而苦，恶心欲吐，小便短少、黄赤，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑数。
治则：清热利湿，佐以泄下。
方药：茵陈蒿汤加味。茵陈30～60g，生大黄10～30g，栀子10g，白茅根30g，连翘15g，金钱草30g。
2）湿重于热。
症状：身目俱黄，但不如前者鲜明；头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐；或大便溏垢，舌苔厚腻微黄，舌质淡红，脉弦滑或濡缓。
治则：利湿化浊，佐以清热。
方药：茵陈五苓散加味。茵陈30g，茯苓20g，猪苓15g，泽泻10g，生白术20g，桂枝10g。
3）灌肠方。
组成：茵陈30～60g，蒲公英60～30g，野菊花15～30g，连翘15～30g。
用法：黄疸期水煎，每日灌肠1次，可以加快黄疸消退。
4.甲型肝炎的预防
把好饮食关，注意病从口入，最有效的手段就是注射甲肝疫苗。对于任何年龄的人，只需注射甲肝疫苗1mL，即可达免疫效果。国产疫苗价格便宜，但维持时间相对较短；进口疫苗在机体产生免疫力后可以维持20年左右，但价格昂贵。对于发热病人、急性传染病患者、严重慢性病患者，存在免疫缺陷的病人、孕妇，以及过敏性体质者，均不宜接种甲肝疫苗。器官移植病人在使用免疫抑制剂期间，也不宜注射甲肝疫苗。