“清热利湿退黄”法治疗肝硬化

刘某，男，56岁。2009年3月9日初诊，以“乙肝系列异常7年，反复身目黄染2年余，加重1月”为主诉。

初诊：2002年因疲乏无力，查乙肝系列：HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性；肝功能基本正常，未行治疗。2年来反复出现黄疸，诊治无效，遂来求治。刻下症：身目黄染，黄色鲜明，疲乏无力，纳呆，口干口苦，大便干，小便黄。颈有蜘蛛痣，肝掌明显。体温36.4℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压110/70mmHg。专科检查：肝病面容，颜面毛细血管扩张，有肝掌及蜘蛛痣，巩膜皮肤黄染。肝功：TBIL 271.9µmol/L，DBIL 193.5µmol/L，ASL 129U/L，ALT 99U/L，A 31.6g/L，G 35.2g/L。腹部B超检查示：肝硬化并腹水，脾大。乙肝系列：H B-sAg、HBeAg、HBcAb阳性；HBV-DNA 2.69×106 IU/mL。舌质红，苔黄厚，脉弦。患者表现为身目黄染，故属中医“黄疸”范畴。结合疲乏无力，纳呆，口干口苦，大便干，小便黄，颈有蜘蛛痣，肝掌明显，舌质红，苔黄厚，脉弦，证属黄疸之阳黄湿热并重。患者平素嗜酒，使湿热蕴结，熏蒸肝胆，肝失疏泄，气机不畅，胆汁横溢，则身目黄染；热为阳邪，热邪重，则黄色鲜明；湿热熏蒸，则口干欲饮；湿邪困阻，则身倦乏力；舌脉均为湿热熏蒸肝胆所致。处方：茵陈蒿汤加减。茵陈120g，栀子15g，生大黄30g，清半夏10g，竹茹5g，陈皮10g，川厚朴10g，鸡内金15g，麦芽15g，黄柏10g，金钱草15g，连翘10g，赤芍100g，葛根20g。7剂，水煎服，日1剂。

二诊：患者身目黄染减轻，但感到右胁胀痛，饮食多后感到胃脘痞满不适，小便黄如浓茶，大便日行2～3次；舌质红，苔黄腻，脉弦。继守前法，处方：茵陈60g，栀子10g，生大黄15g，清半夏10g，赤芍60g，陈皮10g，川厚朴10g，鸡内金15g，麦芽15g，葛根60g，金钱草15g，连翘10g。7剂，水煎服，日1剂。

三诊：腹胀、恶心呕吐消除，去半夏、厚朴，继用茵陈蒿汤加味治疗。处方：茵陈60g，栀子10g，生大黄15g，赤芍60g，陈皮10g，鸡内金15g，炒白术30g，麦芽15g，葛根60g，金钱草15g，连翘10g。7剂，水煎服，日1剂。

四诊：症状明显减轻，黄疸减退。复查肝功：TBIL 25.4µmol/L，AST 41U/L，ALT 51U/L，A36g/L，G 32.5g/L。表示湿热大势已去，故以四逆散甘寒清热化湿，顾护胃气治疗。处方：柴胡10g，白芍12g，枳壳15g，炙甘草6g，茵陈10g，生苡仁130g，白扁豆30g，黄芪10g，生白术10g，连翘15g，焦山楂30g。14剂，水煎服，日1剂。

五诊：诸症全消，复查肝功正常而愈。随访3月，未复发。

按：以身黄、目黄、小便黄为主症，其中目睛黄染尤为本病的主要特征，辨病属中医内科“黄疸”之范畴。黄疸的发病主要是湿邪为患，从脏腑来看，不外脾胃肝胆，且往往由脾胃涉及肝胆。黄疸的发病原因，多由于湿热内蕴，气化失职，小便不利，导致湿热无从排泄，日久熏蒸而成黄疸。因此治疗黄疸的大法，当以清热利湿，通利小便为主，所以说“诸病黄家，但利其小便”。茵陈配栀子，使湿热从小便而去，且两药有相使之用；茵陈配大黄，使湿热从大便而去，一切治黄之法，莫不宗于此。特别是乙型肝炎，先生原方必佐以黄柏、连翘及虎杖，对肝功能恢复效果理想。适当加活血化瘀之品，如丹参配葛根、赤芍配红花、益母草配泽兰，对退黄效果均有提高。