五、病证客观化

临床系统病证的客观研究主要包括两个方面：一是对病证本质运用现代科学方法进行多方面研究，如阳虚证、阴虚证和血瘀证等，有的证已经有动物模型，可以用来深入研究治法、处方和药物。二是应用实验室指标，研究治法、处方和药物。结合临床症状体征变化综合评价治疗效果，这是一项比较广泛开展的临床工作，它克服了中医学主观因素太多的缺点，使部分数据定量化，从现代科学的角度论证和阐述了中医药的疗效。是实现中西医结合和中医药现代化的途径之一。

（一）建立客观指标，综合判断疗效

这是很早就已开展的工作，在辨证的基础上，设立一些客观的实验室指标，用来判断治疗方法和方剂的临床疗效。如冠心病患者的主要临床表现多为气虚血瘀证。中国中医研究院王荣金等，选用补气活血之参芎冲剂进行治疗，除临床症状外，着重观察了治疗前后次极量运动试验的变化。结果表明，患者的临床症状改善后，运动时间和作功能量也明显提高，明显减少ST段下降的程度，表明益气活血剂能提高冠心病患者的运动耐量及左室功能，改善心肌缺血状态。湖北杜发斌等认为，脾虚是慢性乙型肝炎的主要内在因素，采用补中益气汤为主方进行治疗，能较快地改善患者症状，同时实验检查发现患者的肝功能能较快降至正常，特别是肝功能长期异常或波动较大者能稳定下降，乙肝病毒血清学标志物能全面地改善，并能提高患者的细胞免疫和体液免疫功能，促进血清蛋白合成。这样，不仅肯定了补中益气汤的治疗效果，而且对其药理作用也有了初步的揭示。有许多学者还同时观察了某些药物和治法的临床和动物实验的有关指标，更能反映治疗效果。但所选指标一定要针对性强，切实可行。

（二）设立多项指标，探求证的本质

证本质是多元的，一项指标或某几项指标，不能完全反映证的本质，必须进行多学科、多指标的研究，这是基本形成的共识。如安徽中医学院附属医院孙粥纲等对脾虚证研究发现，此类病人木糖吸收率普遍降低，且脾虚程度随着木糖吸收率的逐渐降低而加重，红细胞计数、红细胞压积、血红蛋白、血浆总蛋白和白蛋白含量、全血比黏度、血浆比黏度以及淋巴细胞转化率也逐渐降低，与木糖吸收率的变化呈正相关；左心收缩力、心排出量、血容量和唾液淀粉酶活性逐渐降低，但与木糖吸收率的变化负相关。此外，一些研究发现脾虚证与胃肠激素关系密切，其胃泌素、胃动素含量降低，而血管活性肠肽、生长抑素、神经降压素及P物质含量增高。

再如肾虚证本质的研究一直走在证本质研究的前列，近些年来也有新的进展。沈自尹等通过对肾虚和内分泌关系的一系列实验，得出以下结论：①肾阳虚不但有下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的功能障碍，而且在其他靶腺轴的不同环节也出现程度不同的功能紊乱，是神经-内分泌系统的一种潜在改变；②下丘脑调节功能紊乱可能是肾阳虚证靶腺功能障碍的主要发病环节；③老年人的甲状腺轴和男性的性腺轴的异常表现和肾阳虚证极其相似，提示肾阳虚证的外在表现反映了某个靶腺轴上有不同程度的未老先衰。

根据“起病治肺，未病治肾”的理论，沈氏等研制了温阳补肾片，观察其防止支气管哮喘季节性发作的疗效，419例患者的有效率为63.4%～75%。在此基础上，他们进行了内分泌研究，发现支气管哮喘患者在没有肾虚症状的情况下，也有肾阳虚证的肾上腺皮质改变。温阳补肾片能改善哮喘发作，增强抑制性T细胞的功能，抑制IgE的季节性升高，提示补肾能调节免疫功能，预防哮喘发作。根据中医“以药测证”的理论，表明下丘脑是神经内分泌系统和免疫系统的总中枢，可能是肾阳虚证的主要病理发源地。

其他研究显示：肾虚患者的细胞免疫功能下降，其中肾阳虚患者比肾阴虚患者下降更明显；血清总补体CH50、补体C3和红细胞C3b受体花环率以及免疫复合物活性降低；过氧化脂质水平升高，超氧化歧化酶活性下降，通过这些研究，比较深入地探讨了肾虚的内涵，但还有很多工作仍在进行之中。

在证本质研究的同时，也有一些学者在临床辨证的基础上，探索不同病证在实验指标上的区别。例如，柯晓对慢性萎缩性胃炎虚实证进行了临床研究。结果表明，胃酸分泌功能、造血功能、细胞免疫功能和合成代谢能力减弱是虚证的主要表现。脾肾两虚证患者红细胞、血红蛋白、尿17-羟类固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、T淋巴细胞CD8、幽门螺杆菌感染率、胃黏膜不典型增生程度及肽核酸染色程度均低于脾虚证患者。血浆脂质过氧化物水平和血沉速度均高于对照组。结果表明，小鼠血清胃泌素水平较高，体液免疫功能亢进。气滞血瘀型胃黏膜萎缩程度明显高于气滞型胃黏膜萎缩程度，且血沉较快；胃酸分泌功能表现为热郁＜湿热＜湿阻，血浆脂质过氧化物水平以热郁型最高。虚实证之间是以虚证为本，实证为标；本虚导致标实，标实加重本虚，虚愈甚，实愈重。这些研究，不仅加深了对证的认识，而且对处方用药有一定的指导意义。

（田欢）