三、病例对照研究
（一）定义
病例对照研究是临床流行病学的观察性研究方法，也是因果推断的分析性研究。它以确诊患有某种疾病为病例，以未患疾病的可比性个体为对照。通过询问、实验室检查或回顾病史，收集过去各种可能危险因素的暴露史，测量并比较病例组和对照组各因素的暴露率。经统计学检验，如果两组间差异显著，可以认为各因素与疾病之间存在统计学相关性。经典的病例对照研究主要用于病因推断。
目前，一些学者已逐渐将这种方法从病因和危险因素的研究扩展到疗效评价。在这一点上，受试者的临床结果，如治愈和不治愈、改善和不改善成为分组的基础，而不是条件，先前的暴露是接受治疗的措施（而不是先前暴露的风险因素），通过比较两组不同结局患者既往治疗方法的不同，推断先前治疗（暴露）与结局（病例）之间是否存在相关性。
（二）研究设计与方法学要点
病例对照研究的设计原理如下：首先，根据一定的条件，以某一人群中患有研究疾病的人群为研究对象，作为病例组，并为每个病例选择一定数量的研究对象作为对照组，对照组产生于该人群内部，属于相应病例发病时尚未发生同一疾病的人群。然后，按年龄、性别和社会阶层等因素进行匹配（即危险集抽样），收集病例组和对照组的相关数据和生物学样本进行检测。最后，根据病例对照研究分析方法（主要是匹配病例对照研究）对数据进行统计分析和推断。研究的步骤和设计要点如下：
1.研究目的
研究的目的是确定设计步骤的起点、结果（终点事件）、暴露（干预措施）和协变量等。
2.确定结局组
当使用病例对照研究进行疗效评估时，分组的依据不再是是否有疾病，而是是否有某种临床结局。因此，本研究使用了“结局组”和“对照组”这两个术语，而不是原来的“病例组”和“对照组”。结局是指研究人员预期的结局事件，可以是定性指标，如治愈和无效，也可以是定量指标，如某一血清指数的水平。对于结局的确定，需要采用国际或国内的通用标准，对结局组和对照组采用统一的判断标准。
3.确定对照组
对尚未发生临床结局的病例，应根据年龄和性别等因素与结局组相匹配。对照的来源可分为人群对照和医院对照两种模式。人群对照的代表性较好，但人力和物力成本较高，且应答情况较差。医院病人对照配合良好，但容易出现选择性偏倚。事实上，并不存在完全理想的对照，最好的方法是建立多组不同类型的对照，这反过来又增加了分析的成本和复杂性。在现实中，保持矛盾的最佳平衡是病例对照研究的一个难点，而且常常是容易产生偏倚的环节。
4.样本量计算
目前尚无计算药效评价样本量的专用公式，可参照经典病因学推断中的病例对照研究计算公式。
（三）研究实施和资料收集
既往暴露的收集：在疗效评价的病例对照研究中，暴露指的是先前的治疗或干预。每一种干预措施，如药物治疗、手术和患者教育，都需要一种独特且相关的暴露测定方法。当干预是一次性的活动时，例如手术，测量只需要确定是否暴露和何时发生暴露。当一种干预措施要持续一段时间时，如药物，其测量需要结合剂量、干预频率和持续时间来确定暴露强度。有时候还需要考虑干预所处的环境。此外，暴露测量还需要考虑暴露与结局之间的理论和生物学关系，暴露导致结局事件的诱导期和潜伏期，以及暴露状态是否随时间变化等，以确定接触测量的方法和时间。简言之，没有一刀切的解决办法来衡量暴露，它需要根据具体情况来确定。
在中药疗效评价中，所涉及的暴露因素不仅包括中药注射剂、太极拳、穴位敷贴等特定暴露因素和单一暴露因素，还包括辨证论治、中西医结合治疗或多种方法组合等抽象和复杂的暴露因素。与特定暴露因子相比，抽象暴露更难定义和测量，没有国际公认的定义和测量方法。目前可采用的方法有文献研究法、头脑风暴法和德尔菲法。有些学者选择将中医药整体作为一个暴露因素。此时，有必要准确界定中医药的暴露程度。例如，可以分为以下几类：只接受标准化的中医药治疗（极高暴露）；在西医治疗的基础上，接受长期连续的中医辨证论治等综合治疗，包括中药、针灸和气功等治疗（较高暴露）；在西医治疗的基础上，短期或间歇的中成药治疗（弱暴露）；纯西药治疗（无暴露）。或把中医药各组成要素作为独立的暴露因子，应在调查表中详细列出。这种方法需要大量的工作，以确保所有可能的暴露因素能全部鉴定出来。
（四）统计分析
优势比（OR），也称为OR值，是病例组中暴露和未暴露的比值除以对照组中暴露和未暴露的比值，它反映了疾病与暴露之间的关联强度。在病例对照研究中，使用OR值和OR值的95%可信区间可以估计暴露和结局之间的关联。此外，作为一项观察性研究，病例对照研究不能像随机对照试验那样，将暴露（或待评估的干预措施）之外的所有混杂因素（如人口学数据和生活方式等）完全平衡。因此，有必要采用多因素Logistic回归方法对混杂因素进行校正。结合临床知识，将可能的混杂因素纳入模型中，得到暴露因子调整后的OR值。在配对病例对照研究中，采用条件Logistic回归分析暴露和结局之间的关系。
（五）巢式病例对照研究
在比较效果的研究中，病例和对照常嵌入队列研究中，即巢式病例对照研究。巢式病例对照研究，又称套叠式病例对照研究或队列内病例对照研究，是将病例对照研究和队列研究相结合而形成的一种新的研究方法。也就是说，在对预先确定好的队列进行跟踪观察的基础上，应用病例对照研究（主要是匹配病例对照研究）的设计思想进行分析。
与队列研究相比，巢式病例对照研究具有节省人力、物力和财力等优点。此外，由于研究中的暴露数据（即治疗措施）是在结局发生之前收集的，如果研究结局显示治疗措施和临床结局之间存在相关性，则相关性与因果推断的时间顺序一致，因果联系的推断更有力。最后，巢式病例对照研究的统计效率和检验效率高于病例对照研究，并且可以计算临床结局的发生率。
巢式病例对照研究的设计原理是：首先，根据一定的条件选择一定的人群（一般为患某种疾病的人群）作为研究队列。收集队列中每个成员的相关信息和/或生物标本。队列随访一段时间，所有的临床结局，如治愈和改善的病例全部挑选出来，组成“结局组”。然后，为每个“结局”选择一定数量的受试者作为对照组。对照组均在队列内生成，属于相应的无临床结局的患者，按年龄、性别和社会阶层等因素（即危险集抽样）进行匹配，最后收集事件组和对照组的相关数据和生物样本进行检查和整理，并按病例对照研究（主要是匹配病例对照研究）的方法，对数据进行统计推断和分析。