卫生经济学评价
卫生经济学研究是运用一定的经济学分析和评价方法，对相关卫生规划或卫生活动的投入和产出进行比较评价。对于药物和医疗卫生手段的研究，在确定疗效和安全的条件下，开展健康经济学评价对于健康和医疗决策具有重要意义。卫生经济学评价结果可以减少或避免可能的损失或浪费，使有限的卫生资源得到合理配置和有效利用。近几十年来，补充替代医学的研究成果不断涌现，主要涉及补充替代医学的功效、作用机制、药材和药品的质量标准化等方面。研究人员主要集中在高负担疾病如慢性病的预防和管理上。在这些疾病中，西医进展缓慢，没有明确的疗效证据，而补充替代医学和西医的联合应用逐渐得到推广。因此，目前越来越多的中医临床研究在评价疗效的同时进行经济效益的评价，即除了在研究过程中收集疗效和安全性数据外，还在试验中获得成本数据。卫生经济评价的讨论和分析重点是选择。它的基本任务是识别、测量、比较和评估候选项目的成本和收益。
（一）卫生经济学评价方法
卫生经济学评价主要有四种方法：最小成本分析（CMA）、成本效果分析（CEA）、成本效用分析（CUA）和成本效益分析（CBA）。
1.最小成本分析
最小成本分析是在相同的效果（效用，效益）的基础上比较不同药物或医疗程序的成本，即两种或两种以上具有相同或类似效果（效用，效益）的替代药物的成本，以选择成本最低的药物的分析方法。例如，若普通药的疗效与品牌药相同，那么普通药的成本就低于品牌药。
运用最小成本分析，两种方案的疗效应该是相同的，因此在药物经济学评价研究中有必要证明两种方案的疗效相同。然而，由于统计学中使用了反证法，统计结果并不支持疗效的差异，这并不意味着疗效是相同的，因此很难判断两种或两种以上的药物是否具有相同的疗效。此外，统计学意义上相同的疗效并不意味着相同的临床疗效。正是由于疗效相同判定的困难，最小费用分析有时会产生误导效果。由于严格的约束条件，最小费用分析在药物经济学中的应用有限。但是，最小成本分析只需要比较每种备选药物的成本。评价结果易于计算和理解。因此，在药效相同或相似的情况下，最小成本分析法是药物经济学评价的首选方法，如果效果不同，则应采用其他分析方法。
在应用最小成本分析时，如果有药品不良反应发生，成本核算中应纳入处理不良反应的成本。
2.成本效果分析
成本效果分析是药物经济学评价和分析中较为成熟的方法之一。它是对药物治疗的成本和效果进行分析，然后对两种或两种以上备选药物的成本和效果进行评价，根据评价结果评价药物的经济性。效果是个体在使用一种或多种药物后的健康状态，这些状态显示为健康结果，例如治愈率和发病率的降低。成本效果分析是最广泛的药物经济学评价方法之一，要求比较的效果单位一致，但不需要疗效相同，且结果易于被临床人员和公众所接受。成本效益分析主要有两种方法：
（1）成本效果比。指平均每产生一个单位效果所需的成本。其计算公式是：成本-效果比（C/E）=成本/效果。
（2）增量成本效果比（ICER）。是指相对某种药物，检验药物每增加1个单位效果所增加的费用。
成本效果分析的产出采用非货币健康产出，但反映这种效应的指标很多，因此选择合适的效果指标显得尤为重要。由于国家医疗监测系统的不完善和受试者的高流动性，在我国难以获得长期的临床效果指标。在大多数情况下，使用的指标，如有效率和治愈率。这些指标不能反映受试者的长期生存状态，在判断时容易受到结果观察者的主观影响，尤其是不采用盲法时，结果偏倚较大。
在成本效果分析中，不良反应，尤其是长期不良反应，在最终结局指标和中间结局指标之间差异很大。那么也许只有最终结局指标才能反映，中间结局指标很难反映。因此，使用中间结局指标可能不能反映不良事件的影响，只有生命年等长期结局指标才能反映不良事件的影响。
3.成本效用分析
成本效用分析是通过比较成本和质量调整后的健康效益产出来衡量药物或治疗措施的一种经济评价方法。成本效用分析是成本效果分析的发展，与成本效果分析有许多相似之处。两者都用金钱来衡量成本，而临床指标则用来衡量最终结果。不同之处在于产出的测量。成本效果分析的输出效果使用与治疗目标一致的天然单位，如延长生命周期，增加体重，降低血压。采用健康改善指数评价成本效果分析的效用，不仅关注寿命长短，而且考虑生活能力等因素。
成本效果分析侧重于寿命延长，而成本效用分析侧重于延长生命的质量，并使用生存质量调整年（QALY）等指标作为效用参数。由于成本效用分析衡量的是生命的质量和数量，因此它能够更好地反映慢性疾病的治疗效果，尤其是肿瘤等器质性疾病。同时，由于成本效用分析采用相同的结局指标，能够方便地比较成本效果分析所不能比较的结局指标不同的药物，并且能和以前所做的成本效果分析进行比较。成本效用分析的计算方法与成本效果分析的计算方法相似，有成本效用比和增量成本效用比两种方法。
成本效用分析在药物经济学评价中有着广泛的应用，也是评价药物不良反应的良好工具。成本效用分析在中医药评价中具有明显的优势。中医学的目标之一是改善症状，改善症状可以提高慢性病患者的生活质量，但许多治疗指标如血压和血糖等可能不能反映受试者的临床疗效。中医药联合介入治疗肝癌的临床研究表明，中医药联合介入治疗组与单纯介入治疗组在肿瘤病灶治疗效果上无显著性差异，但是中药配合介入治疗的受试者的生活质量（卡氏评分）和生存时间（随访时间4年）均优于单纯的介入治疗组。因此，中药与常规治疗慢性病的成本效果分析结果可能没有差别，但是由于中药改善了受试者的生活质量，根据成本效用分析结果，中药治疗优于常规治疗。
4.成本效益分析
与成本效果分析不同，成本效益分析的结果是以货币形式表达的。因此，成本效益分析是一种以货币单位计算成本和结果的经济评价分析方法。成本效益分析可以用来比较不同药物对同一疾病的治疗效果，同一药物对不同疾病的治疗效果，甚至不同药物对不同疾病的治疗效果。它是一种以政策为导向的经济评价和分析方法，其结果对制定药品报销指导目录等卫生政策具有指导意义。然而，许多临床效果指标，如发病率、死亡率和寿命年数等，难以用货币单位来衡量，临床医务人员和公众也难以接受用货币单位来衡量生命和健康的价值。因此，成本收益分析在药物经济学研究中的应用相对较少。
（二）卫生经济学研究中的成本测算
药物经济学中四种分析方法的不同之处在于结局测量不同，但成本测量相同，即无论采用哪种方法，都要对成本进行计量。虽然可以根据客观指标来衡量成本，但不同的研究角度决定了成本测算的范围和研究成果的外推。从全社会的角度进行的研究需要包括直接的非医疗费用，如因治疗疾病而产生的交通费用，以及诸如因疾病而失去工作而导致收入损失等间接费用，但是，从医疗保健提供者的角度进行的研究只需要包括直接的医疗相关费用，而不包括直接非医疗费用。药物经济评价的一般研究视角包括：全社会角度、医保支付者角度、受试者角度和医疗服务提供者角度等。全社会角度的成本计量是最全面和最详细的，其他角度的测算成本将包括全社会角度测算成本中的一部分或几部分。药物经济学的全社会成本估算包括以下几个部分：
1.卫生服务系统内的直接成本
直接医疗费用，如药物治疗费用，及使用药物的额外费用，例如注射费用、住院费用及护理费用等。可通过向医疗机构查询医疗纪录或向医院的财务部门索取这部分费用的信息。相对而言，直接医疗费用最容易收集，获得的信息可靠性也较高。但是，如果药品是受试者自行购药且自行应用的，医疗机构没有记录这些费用，需要通过问卷调查或向受试者索取购买发票获得。
2.卫生服务系统外的直接成本
直接非医疗费用，指受试者为寻求医疗卫生服务而发生的费用或支出，如受试者的交通费和陪护费等。这些成本估算无记录可查，需要通过问卷调查才能获得。
3.间接成本
疾病、残疾和死亡造成的经济损失是由于劳动者有效工作时间和劳动能力的减少。常用的间接成本计算方法有以下4种：
（1）现值法，间接经济负担按工资标准计算，即工资标准×因疾病损失的有效工作时间。
（2）人力资本法，可以用人均国民生产总值或人均国民收入来计算年度工作损失造成的间接经济负担。
（3）意愿支付法，是指个体为避免特定疾病而愿意支付的货币价值。它认为人的价值包括人的健康和收入。它是用效用函数估计的，数据通常是通过问卷调查获得的。
（4）磨合成本法，在完全劳动力市场条件下，由于受试者缺勤，需要招聘新员工代替，只能在招聘和培训后才能上岗的情况下，采用磨合成本法。因此，在这一运行期间，除了生产损失外，还需要培训和上岗成本投资，以估算疾病造成的总生产成本损失的价值，这种间接成本比用人力资本方法估算要小。
4.隐性成本
隐性成本是受试者因病遭受的痛苦、悲伤和抑郁等难以用金钱衡量的代价。由于治疗的时间跨度和对过去回顾性研究的需要，贴现率被用来将不同时间点的成本或收益转换为同一时间点的成本和收益。另外，在分析不确定因素时，通常采用可变折现率指标进行敏感性分析。
（三）卫生经济学评价注意事项
1.卫生经济学评价中不可忽视不良反应
据WHO统计，各国住院患者药物不良反应发生率为10%～20%，严重不良反应导致的死亡率为0.2%～0.29%。在中国，估计每年治疗不良反应的医疗费用高达15亿元。不良反应的发生不仅增加了患者的治疗费用，体现在成本测算中（一般体现为成本增加），而且还影响到结局指标，体现在部分产出指标中（一般体现为降低产出）。药物不良反应增加的成本包括直接医疗费用、直接非医疗费用、间接成本和隐性成本。药品不良反应的影响有病死率、死亡率和致残率的增加，治愈率的降低、生活质量的下降和收益的降低等。在药物经济学评价中，不良反应对成本和产出指标有重要影响。对正确、合理地指导临床和卫生政策的制定具有重要意义。但是，在药物经济学评价研究中，不良反应的报告情况并不完善，忽略不良反应的药物经济学评价研究可能会给试验药物带来更有利的结果。因此，在处理药物不良反应时，必须考虑药物成本和负产出，否则可能影响药物经济学评价结果。
2.卫生经济学评价中的不确定性因素
敏感性分析是药物经济学评价中广泛应用的处理不确定因素的方法。敏感性分析是评价经济模型可靠性的过程。通过几个主要变量在一定范围内的变化，分析检验对结果的影响。国内外各种指南都推荐使用敏感性分析来处理不确定性。常用的敏感性分析方法有单因素敏感性分析、多因素敏感性分析、阈值法、极端分析和概率分析等。在实际应用中，建议根据数据特点和分析目的，采用多种敏感性分析方法。