第二节 泻下剂
凡以泻下药为主组成，具有通导大便、排出胃肠积滞、荡涤实热，或攻逐水饮、寒积等作用，用以治疗里实证的方剂，称为泻下剂。属“八法”中的“下法”。
里实证的成因复杂，有热结、寒结、燥结等不同，因此根据热结、寒结、虚秘和水结的不同，泻下剂又分为寒下、温下、润下、逐水和攻补兼施五类。寒下剂，适用于里热积滞实证，代表方剂如大承气汤；温下剂，适用于里寒积滞实证，代表方剂如温脾汤；润下剂，适用于肠燥津亏、大便秘结之证，代表方剂如麻子仁丸；逐水剂，适用于水饮壅盛于里的实证，代表方剂如十枣汤；攻补兼施剂，适用于里实正虚、而大便秘结之证，代表方剂如黄龙汤、增液承气汤。
临床使用应注意：泻下剂是为里实证而设，里未成实者，不宜用泻下剂；若表证未除，里实已成者，宜表里双解；里实较重，病势较急者，应以峻攻急下。反之，病势较缓者，宜轻下缓下；年老体弱、孕妇、产妇均应慎用或忌用；泻下剂大都易伤胃气，应用时中病即止。
［要点：泻下剂含义、分类及注意事项］
大承气汤《伤寒论》
大承气汤用硝黄，配伍枳朴泻力强；
阳明腑实真阴灼，峻下热结宜此方。
【组成】大黄、枳实（各12 g），厚朴（15 g），芒硝（9 g）
【用法】水煎服，大黄后下，芒硝融化。
【功效】峻下热结。
【主治】
1.阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，日晡潮热，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。
2.热结旁流。下利清水，色纯清，其气臭秽，脘腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥。
3.里热实证之热厥、痉病、发狂等。
【方解】方中大黄苦寒，既可攻积导滞，又能泻火逐瘀，具有较强的攻下作用，为君药。芒硝，咸能软坚，稀释燥粪，寒能泻热，为臣药，与大黄相须为用，使水增舟行，急下以存阴。厚朴行气除满，枳实下气消痞，共为佐药。由于本方具有峻下热结，承顺胃气下行，故主以“承气”名之。本方的“大”，是与小承气汤相对而言。
【临床应用】
1.用方要点本方为急下存阴之剂，是主治阳明腑实证的代表方剂，也是寒下剂的首要代表方剂。使用本方时，应以痞、满、燥、实四症具备为依据。临床以大便秘结，腹胀满硬痛拒按，苔黄脉实为证治要点。
2.现代运用常用于急性单纯型肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎等属阳明腑实者。
【注意事项】本方为泻下峻剂，凡气虚阴亏、燥结不甚者，以及年老体、弱者等均应慎用；孕妇禁用，注意中病即止，以免耗损正气。
案例举隅
河南省参议官常德甫，至元甲戌三月间，路感伤寒证，迁延数日，病不瘥。予诊得六脉沉数，外症却身凉，四肢厥逆，发斑微紫，见于皮肤、唇及齿龈破裂无色，咽干声哑，默默欲眠，目不能闭，精神郁冒，反侧不安。急以大承气汤下之。
分析：因平时积热于内，已燥津液，又兼发汗过多，津液重竭，因转属阳明。此证乃热深厥深，其证最急。
［要点：治疗阳明腑实证的基础方剂的组成、方解及用方要点］
麻子仁丸《伤寒论》
麻子仁丸治便难，大黄枳朴杏芍添；
胃肠燥热津不足，润肠泄热通大便。
【组成】麻子仁（30 g），芍药、枳实、蜂蜜（各15 g），大黄、厚朴、杏仁（各10 g）。
【用法】炼蜜为丸，如梧桐子大，饮服10丸，每日3次。
【功效】润肠通便。
【主治】脾约证。胃肠燥热，津液不足，大便干结，小便频数，舌红苔黄，脉细或弦。
【方解】方中麻子仁质润多脂，润肠通便为君药。大黄苦寒泄热，攻积通便；杏仁降气润肠；白芍养阴生津，柔肝养脾，共为臣药。枳实、厚朴破结除满，以加强降泻通便之力；蜂蜜润燥滑肠，同为佐使药。合而为丸，有润下、缓下之效。本方攻润相合，润而不腻，攻不伤正。
【临床应用】
1.用方要点本方为治疗脾约证的常用方剂，为润肠缓下之剂。临床以便秘、小便频数、舌红苔黄为证治要点。
2.现代运用常用于老年人肠燥便秘、习惯性便秘、痔疮合并便秘、产后便秘等证属胃肠燥热，津液不足者。
【注意事项】本品虽为润肠缓下之剂，但含有攻下破滞之品，故年老体虚，津亏血少者，不宜常服，孕妇慎用。
［要点：麻子仁丸的功效及用方要点］