第二节 温里剂
凡以温热药为主组成，具有温里助阳、散寒通脉作用，治疗里寒证的方剂，称为温里剂，属“八法”中的“温法”。
根据里寒证的病位、轻重缓急等，温里剂分为三类：温中祛寒剂、回阳救逆剂和温经散寒剂。温中祛寒剂，有温中焦、散寒邪的作用，主治中焦虚寒证，代表方剂如理中丸、小建中汤、吴茱萸汤等；回阳救逆剂，有温肾壮阳、回阳救逆的作用，主治阳气衰微，阴寒内盛，阴盛格阳，戴阳证，代表方剂如四逆汤、回阳救逆汤；温经散寒剂，有温通经络、散寒通脉的作用，主治寒凝经脉证，代表方剂如当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤。
临床使用温里剂时应注意：辨别寒热之真假，如真热假寒者，虽有四肢厥冷，亦勿使用，否则如火上浇油，加重病情；温里方药多辛燥温热之品，易耗气伤阴，故须中病即止，慎勿过量，且常配补气药；使用时注意患者体质及季节气候等变化，对于素体火旺或夏季天气炎热，应从小剂量开始。总之，使用温里方药，须辨证准确，因人、因地、因时制宜。
理中丸《伤寒论》
理中丸主温中阳，人参白术草干姜；
呕利腹痛中寒盛，或加附子总扶阳。
【组成】人参、干姜、白术、炙甘草（各9 g）。
【用法】上药共研细末，炼蜜为丸，重9g，每次1丸，温开水送服，每日2～3次。或作汤剂，水煎服。
【功效】温中祛寒，补气健脾。
【主治】
1.脾胃虚寒证。症见脘腹绵绵作痛，喜温喜按，呕吐，大便稀溏，脘痞食少，畏寒肢冷，口不渴，舌淡苔白润，脉沉细或沉迟无力。
2.阳虚失血证。症见便血、吐血、衄血或崩漏等，血色暗淡，质清稀。
3.脾胃虚寒所致的胸痹；或病后多涎唾；或小儿慢惊等。
【方解】本方所治诸证皆由脾胃虚寒所致。中阳不足，寒从中生，阳虚失温，寒性凝滞，故畏寒肢冷、脘腹绵绵作痛、喜温喜按；脾失健运，故见脘痞食少、呕吐、便溏；舌淡苔白润，口不渴，脉沉细或沉迟无力皆为虚寒之象。方中干姜为君，大辛大热，温脾阳，祛寒邪，扶阳抑阴。人参为臣，性味甘温，补气健脾。君臣相配，温中健脾。脾为湿土，虚则易生湿浊，故用甘温苦燥之白术为佐，健脾燥湿。甘草寓意有三：一为助参、术益气健脾；二为缓急止痛；三为调和药性，是佐药而兼使药之用。纵观全方，温补并用，以温为主，温中阳，故曰“理中”。
【临床应用】
1.用方要点本方是治疗中焦脾胃虚寒证的基础方。临床应用以脘腹绵绵作痛，呕吐便溏，畏寒肢冷，舌淡，苔白，脉沉细为辨证要点。
2.现代运用本方常用于急慢性胃肠炎、胃及十二指肠溃疡、胃痉挛、胃下垂、胃扩张、慢性结肠炎等属脾胃虚寒者。
【注意事项】湿热内蕴中焦或脾胃阴虚者禁用。
［要点：治疗中焦虚寒的基础方剂的组成、方解及用方要点］
四逆汤《伤寒论》
四逆汤中附草姜，四肢厥冷急煎尝；
腹痛吐泻脉微细，回阳救逆赖此方。
【组成】附子（15 g），干姜（9 g），炙甘草（6 g）
【用法】水煎服。
【功效】回阳救逆。
【主治】心肾阳衰寒厥证（少阴病）。症见四肢厥逆，畏寒蜷卧，神疲欲寐，面色苍白，腹痛下利，呕吐不渴，舌苔白滑，脉微细。
【方解】本方病证乃因心肾阳衰、阴寒内盛所致。阳气不能温煦周身四末，故四肢厥逆、恶寒蜷卧；不能鼓动血行，故脉微细。心阳衰微，神失所养，则神衰欲寐；肾阳衰微，不能暖脾，则腹痛吐利。故方中以大辛大热之生附子为君，温壮元阳，破散阴寒，回阳救逆。以辛热之干姜为臣，温中散寒，助阳通脉。附子与干姜相须为用，相得益彰，温里回阳之力大增，是回阳救逆的常用组合。佐使炙甘草，一则益气补中，二则甘缓姜、附峻烈之性，三则调和药性。综观全方，大辛大热，使阳复厥回，故名“四逆汤”。
【临床应用】
1.用方要点本方是回阳救逆的基础方。临床应用以四肢厥逆，神衰欲寐，面色苍白，脉微细为辨证要点。
2.现代运用本方常用于心肌梗死、心力衰竭、急性胃肠炎吐泻过多或某些急证大汗而见休克属阳衰阴盛者。
【注意事项】若服药后出现呕吐拒药者，可将药液放凉后服用。本方纯用辛热之品，中病手足温和即止，不可久服。真热假寒者忌用。
［要点：回阳救逆基础方剂的组成、方解及用方要点］
当归四逆汤《伤寒论》
当归四逆桂芍枣，四肢厥冷急煎尝；
血虚寒厥四末冷，温经通脉最相宜。
【组成】当归（12 g），桂枝（9 g），芍药（9 g），细辛（3 g），通草（6 g），大枣（8枚），炙甘草（6 g）。
【用法】水煎服。
【功效】温经散寒，养血通脉。
【主治】血虚寒厥证。症见手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。
【方解】本方多由营血虚弱，寒凝经脉，血行不利所致，治疗以温经散寒，养血通脉为主。素体血虚而又经脉受寒，寒邪凝滞，血行不利，阳气不能达于四肢末端，营血不能充盈血脉，遂呈手足厥寒、脉细欲绝。此手足厥寒只是指掌至腕、踝不温，与四肢厥逆有别。本方以桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、通草、细辛组成。方中当归甘温，养血和血；桂枝辛温，温经散寒，温通血脉，为君药。细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；白芍养血和营，助当归补益营血，共为臣药。通草通经脉，以畅血行；大枣、甘草，益气健脾养血，共为佐药。重用大枣，既合归、芍以补营血，又防桂枝、细辛燥烈大过，伤及阴血。甘草兼调药性而为使药。全方共奏温经散寒，养血通脉之效。
【临床应用】
1.用方要点本方是养血温经散寒的常用方，临床应用以手足厥寒，舌淡苔白，脉细欲绝为辨证要点。
2.现代应用本方常用于血栓闭塞性脉管炎、无脉症、雷诺病、小儿麻痹、冻疮、妇女痛经、肩周炎、风湿性关节炎等属血虚寒凝者。
【注意事项】湿热证，阴虚火旺证，慎用本方。
［要点：当归四逆汤的功效、主治及用方要点］
知识拓展
四逆散、四逆汤、当归四逆汤比较：三方主治证中皆有“四逆”，但其病机用药却大不相同。四逆散证是因外邪传经入里，阳气内郁而不达四末所致，故其逆冷仅在肢端，不过腕踝，尚可见身热、脉弦等症；四逆汤之厥逆是因阴寒内盛，阳气衰微，无力到达四末而致，故其厥逆严重，冷过肘膝，并伴有神衰欲寐、腹痛下利、脉微欲绝等症；当归四逆汤之手足厥寒是血虚受寒，寒凝经脉，血行不畅所致，因其寒邪在经不在脏，故肢厥程度较四逆汤证为轻，并兼见肢体疼痛等症。