重视疏肝解郁

郁证患者的躯体化症状多种多样，倘若根据患者症状遣方用药，处方必然杂乱无章，故治疗郁证，当抓住其共性病机，切其要害。在郁证初期，病情轻浅，尤其是未服用抗抑郁药物治疗的患者，其核心病机为肝气郁结，与脾、心、肾联系密切，常表现为肝脾不和、心神不宁、肝肾不足等证，其中以肝郁脾虚证尤为突出。在中医理论中，人体情志的畅达，有赖于全身气机的协调。肝主疏泄，调达一身气机，并调畅情志。肝气条达，则一身气机通畅，升降出入正常，心情开朗；反之，肝气郁结，木气不和，则一身气机郁结不通，情绪郁结，难以纾解，出现心情抑郁、悲伤欲哭、焦虑不安等病症。气机疏泄也和脾胃密切相关，脾胃居于中焦，是人体气机升降的枢纽。脾主升清，胃主降浊，二者协调有度，则全身气机升降有序，从而使全身脏腑功能及情志活动协调平衡。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝气郁结，木气横逆，乘犯脾土，脾胃不和，故临床上轻型郁证的患者常表现为肝郁脾虚证。脾土受伐则运化失司，水液失布，蕴痰生湿，阻遏气机；脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱则生化无源，出现神疲乏力、心慌气短、纳呆嗳气等症。此外，肝郁脾虚，气血生化无源，则心神不宁。

人过中年，“阴气自半”，肾元不足，或肝郁日久，子病及母，肝肾同病，下焦亏损。此类患者常见的临床症状为心情郁闷、低落、焦虑不安，兼有胸胁胀闷、眩晕头痛、乏力、食欲不振、大便干结或溏等。肝气郁结，脾胃虚弱，气血无源，心神失养，则见寐差、心悸；肝气郁结，郁而化火，肝胆郁热，则见烦躁、不寐、坐不能安、口干口苦、舌红苔黄；肝肾不足，水不涵木，则精力不足，或自觉手足烘热，或肢冷畏寒。因此，黄培新教授认为，此类患者病机多为肝郁脾虚，治疗上以疏肝健脾为基本法，并随症加减。用药上，以四逆散、四君子汤、瓜蒌薤白半夏汤、甘麦大枣汤、交泰丸五方组合为基本方。其中柴胡、芍药、枳实、香附疏肝理气，调畅气机，通行气血；茯苓、党参、白术健脾益气，补益脾胃，脾旺而不受邪，与前药配伍，使肝强得制而无以乘脾，脾健则肝难相乘，肝脾胃调和，则气升降有序，气机调畅，进而心胸开阔，愤郁诸症自能消散，并且健脾补气，后天生化气血充沛，则精充气足神旺；再入瓜蒌实、法半夏、薤白宽胸散结，涤痰通窍，通达阳气，对于胸闷气滞、胸阳不振者尤为适宜；炙甘草、浮小麦、大枣宁心安神；黄连、肉桂交通心肾。

另外，调肝理脾之事非短期即可奏效，应缓缓图之，同时鼓励患者积极配合治疗。黄培新教授根据多年的临床观察，在这些方药的基础上，根据患者的个性表现加减药味，执简驭繁，多有收效。心情郁闷不舒、烦闷难耐者，加入郁金、合欢皮、素馨花调畅情志；肝胆火郁，心情烦躁，寐差口苦者，重用黄连清心除烦，或加入牡丹皮、栀子清肝泻火，麦冬、玉竹柔阴安神；脾胃虚弱者，加入生晒人参、麸炒白术固护中焦；烦躁易动者，加入龙骨、牡蛎重镇安神；肝肾不足者，加入山茱萸、墨旱莲、女贞子调补肝肾，益智仁、淫羊藿、巴戟天强壮元阳。