二、面痛案二

郭某，女，78岁，2018年3月就诊。

主诉：右侧面颊反复疼痛10余年。

初诊：患者诉10余年前出现右侧面颊反复疼痛，于外院诊断为三叉神经痛，经手术治疗1年后疼痛再发。现患者疼痛加重，表现为阵发性闪电样疼痛、静息痛，进食、刷牙、摩擦疼痛明显，口服卡马西平片后嘴角流血，已停药，自述为脑动脉瘤栓塞术后，现求中医诊治。舌体淡红，苔薄黄，脉滑。诊断为面痛，证属阴虚火炽，治以育阴泻火。处方：熟地黄15g，生地黄15g，石膏30g（先煎），黄柏10g，知母15g，蜂房10g，白芷15g，天麻10g，当归10g，全蝎5g，肿节风20g，徐长卿15g，延胡索15g，牛膝15g。7剂，水煎服，每日1剂。羚羊角口服液，每次5mL，每日3次，7天，口服；益脑安胶囊（院内制剂），每次2粒，每日3次，7天，口服；新癀片，每次2片，每日3次，7天，口服。

二诊：患者诉服完7剂药后，仍有反复牙痛，疼痛程度较前改善，表现为阵发性闪电样疼痛，静息痛，进食、刷牙、摩擦时疼痛明显，舌暗红，苔薄黄，脉滑。辨证为肝肾阴虚伴血瘀，治以补血滋阴，行气活血。中药处方于前方基础上加入川芎15g，细辛3g，白芍20g。7剂，水煎服，每日1剂。新癀片，每次2片，每日3次，7天，口服。

按：《素问·至真要大论》曰：“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。”临床上出现疼痛剧烈、惊骇不安，多考虑火热病机。本案患者于外院诊断为三叉神经痛，并行脑动脉瘤栓塞术，刻诊时右侧面颊疼痛，为阵发性闪电样疼痛，舌淡红苔薄黄，脉滑，四诊合参，考虑为阴虚火炽，火热上炎致面痛。此外，本病有突发、阵发性发作的特点，与风邪易动的特点相似，故还应考虑夹杂风邪为患。治疗以泻火育阴为法，兼以养血祛风，方用玉女煎加减。方中熟地黄滋阴泻火，以补肾水之不足；生地黄清热凉血，主清血分邪热；石膏清热泻火，主清气分邪热；知母苦寒质润，滋清兼备，既能清热止痛，又可滋养肾阴；黄柏清热泻火，与知母合用共泄下元虚热；牛膝导热下行；蜂房祛风止痛；白芷祛风散邪；天麻平肝息风；当归、全蝎养血活血，祛风止痛；徐长卿、肿节风祛风通络，活血止痛；延胡索活血行血，为止痛要药。配合益脑安胶囊（院内制剂）养血息风，羚羊角口服液平肝息风，新癀片清热活血止痛。二诊时症状大致同前，疼痛程度较前改善，于原方基础上加入川芎活血行血，细辛通窍止痛，白芍缓急止痛。