二、内科瘤案二
邱某，女，66岁，2017年6月就诊。
主诉：右侧肢体麻木伴视物模糊3个月余。
初诊：患者于2017年3月开始出现右侧肢体麻木伴视物模糊，于2017年4月11日至外院就诊，查颅脑MRI提示脑桥占位，海绵状血管瘤并亚急性出血。予营养神经，改善循环等治疗后，症状缓解不明显，遂求中医诊治。刻诊：右侧肢体麻木伴视物模糊，时有头晕。舌暗，苔薄，脉滑。诊为内科瘤病，证属风痰瘀血痹阻脉络。风痰上扰，血菀于上，痰瘀闭阻脑窍，清阳不升故时有头晕、视物模糊；痰瘀闭阻脉络，故见肢体麻木、脉滑。治以益气涤痰，活血化瘀，息风镇潜，以黄芪桂枝五物汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。处方：黄芪45g，桂枝15g，白芍30g，当归10g，威灵仙15g，豨莶草15g，葛根30g，白芷15g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），天麻15g，大枣15g，炙甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂。
二诊：患者诉服完7剂后，麻木及头晕症状较前稍缓解，上方继服7剂。
三诊：麻木症状减轻，但自觉头晕较前频繁，纳可。舌暗，苔薄，脉细滑。考虑为脾气虚弱，失其健运，痰浊内生，治以益气健脾化痰。以四君子汤合半夏白术天麻汤加减，处方：茯苓15g，白术15g，党参30g，法半夏15g，石菖蒲15g，天麻15g，葛根30g，白芷15g，盐山茱萸30g，石斛10g，砂仁5g（后下），大枣15g，炙甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂。
四诊：头晕缓解，余症同前。2017年8月8日复查颅脑磁共振提示：脑桥异常信号影，结合病史，符合海绵状血管瘤并亚急性出血，周围少许含铁血黄素沉积。患者病情稳定，治疗加强活血化痰。处方：黄芪45g，赤芍15g，川芎15g，毛冬青30g，天麻15g，石菖蒲15g，法半夏15g，浙贝母20g，三七5g。7剂，水煎服，每日1剂。
五诊：近期自觉视物欠清，口干。舌暗，苔薄，脉细滑。调整方药，上方去浙贝母，加石斛15g，盐山茱萸20g，蕤仁15g，菊花20g，砂仁5g（后下），盐牛膝15g。14剂，水煎服，每日1剂。
六诊：仍有视物模糊。舌暗苔薄白脉细滑。考虑风痰瘀血为标，肝肾不足为本。故调整方药如下：天麻15g，钩藤15g，白芍20g，墨旱莲15g，生地黄20g，菊花20g，石决明30g（先煎），浙贝母20g，杜仲15g，女贞子15g，砂仁10g（后下），牛膝15g。7剂，水煎服，每日1剂。
七诊：症状略有改善。上方加益母草15g。7剂，水煎服，每日1剂。
八诊：视物模糊减轻，近日出现右上肢上举抬肩时疼痛不适，夜间少许发热感、肢麻感。舌暗，苔薄白，脉滑。考虑乃久病阴分伏热，予青蒿鳖甲汤加减。处方：青蒿15g，醋鳖甲30g（先煎），知母20g，生地黄20g，牡丹皮10g，地骨皮20g，豨莶草15g，威灵仙15g，秦艽15g，广藿香15g，大枣15g，炙甘草10g，细辛3g。7剂，水煎服，每日1剂。
九诊：服药后右上肢上举抬肩时疼痛症状缓解，但仍有少许麻木，口干，舌边尖红，微黄苔，脉滑。阴虚有热之象渐显，治以清热凉血，活血化瘀为法，处方：牡丹皮15g，栀子15g，柴胡15g，法半夏15g，黄芩15g，蔓荆子15g，藁本15g，葛根30g，白芷15g，白芍20g，玉竹20g，毛冬青30g，益母草15g，大枣15g，炙甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂。
十诊：症状平稳，舌红苔少，脉细滑。上方去柴胡、法半夏、黄芩、蔓荆子、藁本、玉竹、毛冬青、益母草、大枣，加醋龟甲20g（先煎），石决明30g（先煎），石斛15g，麦冬10g，浙贝母20g。14剂，水煎服，每日1剂。
十一诊：症状平稳。3月8日复查颅脑磁共振：脑桥后部异常信号，考虑海绵状血管瘤并陈旧性出血改变，第四脑室前缘轻度受压。双侧额顶叶多发缺血梗死灶，未见急性梗死。病灶较前缩小，未见再出血，可继续用活血化瘀之法。处方：水牛角20g（先煎），钩藤15g，白芍20g，墨旱莲15g，女贞子15g，盐山茱萸20g，醋龟甲20g，白茅根15g，益母草15g，杜仲15g，豆蔻10g，牛膝15g。14剂，水煎服，每日1剂。
十二诊：双侧颞部头痛，以跳痛为主，右侧肢体麻木及视物模糊症状基本同前，进食寒凉之物后症状加重，少许口干，舌淡红，苔薄白，脉沉细。处方：黄芪45g，桂枝10g，白芍20g，天麻15g，威灵仙15g，豨莶草15g，葛根30g，白芷15g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），姜黄15g，大枣10g，炙甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂。
十三诊：头痛、肢麻缓解，仍有少许视物模糊，舌边尖红，苔薄白，脉细滑。处方：牡丹皮10g，栀子10g，柴胡10g，生地黄20g，醋龟甲20g（先煎），牡蛎30g（先煎），盐山茱萸20g，益母草10g，白芍20g，天麻10g，葛根30g，大枣15g，炙甘草5g。14剂，水煎服，每日1剂。药后症状平稳，间断于门诊服用中药调理。
按：颅内海绵状血管瘤是发生于中枢神经系统、由众多薄壁血管组成的异常海绵状血管团，是常见的脑血管疾病，多见于30岁以下男性和30～60岁女性，女性发病明显多于男性。最常见的临床表现包括癫痫发作、颅内出血和局灶性神经功能缺损，研究表明位于脑干的血管瘤并发颅内出血率较高。治疗主要包括外科手术和药物保守治疗。中医学中，颅内海绵状血管瘤属“内科瘤病”之范畴，亦称之为“血瘤”。《巢氏病源》《外科正宗》等古籍对其症状、病因均有描述，认为血瘤系“血热沸腾，加以外邪而成”；有医家认为，单用凉血清热法疗效不显，乃因气不帅血，血行失常，加上阴虚血热，瘀毒攻发而成，治当以益气、养阴、凉血、攻毒为法。黄培新教授认为，该病病机虽然复杂，但总不离“痰瘀”，气血纵横、凝聚成形，痰瘀互结，形成血管瘤。治疗以益气活血、化瘀涤痰为大法，但临床辨证症状繁多，可同时出现瘀、痰、热、虚等证，需灵活辨证用药，药随证转，据主证选方。本案患者因肢体麻木伴头晕来诊，肢体麻木不仁为痰瘀所致，故以黄芪桂枝五物汤为基础方益气通阳，和血通脉，加威灵仙、豨莶草等善走肢体经络之药缓解肢体麻木症状；头晕则以桂枝甘草龙骨牡蛎汤潜阳，白芷、天麻化痰，并佐以葛根升清阳，大枣固中。三诊时，患者仍见头晕，考虑为脾气虚弱，失其健运，痰浊内生，当固护中气，以四君子汤加减。半夏、白术、天麻取半夏白术天麻汤之意健脾渗湿化痰，患者脉细，恐有阴伤之弊，加盐山茱萸、石斛等收敛养阴之品。四诊之时，患者头晕症状已缓解，复查头颅磁共振未再见出血情况，周围可见少许含铁血黄素沉积。此时主要症状已缓解，化瘀是关键。从西医角度讲，化瘀即缩小瘤体、减轻血肿，是减轻压迫的关键，故以赤芍、川芎、毛冬青、三七加强活血化瘀之功，加黄芪行气以行血；痰瘀互结，故以半夏、石菖蒲、浙贝母化痰。五诊，患者诉视物模糊不适，加牛膝补肝肾，蕤仁、菊花明目，石斛、山茱萸养阴。后诊患者仍有视物模糊，辨其风痰瘀血为标，肝肾不足为本，以天麻、钩藤、石决明祛风降逆，生地黄、牛膝、杜仲活血补肝肾，二至丸加强滋阴补肝肾之力，菊花明目，白芍养阴柔肝，砂仁助运化。八诊，考虑病机为久病阴分伏热，予青蒿鳖甲汤加减，酌加活血通络之品。九诊，阴虚有热之象渐显，治以清热凉血，活血化瘀，牡丹皮、栀子凉血，柴胡、葛根、毛冬青清热活血，清热则恐伤阴，故适加养阴敛阴之品。发病将近1年再次复查颅脑磁共振，见病灶已较前缩小，亦未再见出血，故可继续用活血化瘀之法，佐以补益肝肾。后期患者肢体麻木、视物模糊症状偶有反复，则前方适当调整即可。病程日久，可致阴液不足，故治疗中要随时注意滋阴；加之患者年过六旬，脏腑之气渐衰，久病肝脾肾之气不足，兼顾健脾运脾，补益肝肾。祛邪亦要扶正，则患者安矣。
纵观此案，患者起病后于外院行西医治疗，症状缓解不明显，且患者年纪偏大，瘤体位于脑干部位，合并出血，长期随诊长达1年余，症状颇多。经过不断调整方药，多次复查磁共振见病情稳定，未见新发出血，症状亦逐步缓解。对于此类脑海绵状血管瘤合并出血的患者，黄培新教授紧抓“痰瘀”之病机，临证用药灵活，急则治标，缓则治本，标本兼顾，祛邪不忘扶正。黄培新教授每次出诊，都耐心嘱托患者放宽心态，莫要忧心过多，此仁心医术值得我辈效仿。