九、不寐案九

黄某，男，42岁，2015年3月就诊。

主诉：入睡困难1年余。

初诊：患者平素工作压力大，常熬夜，1年前开始出现入睡困难，易醒，醒后难以再次入睡，曾多次于外院门诊就诊，效不佳，需阿普唑仑助眠，为求进一步中医治疗前来就诊。刻诊时神清，精神疲倦，自觉周身乏力，头昏、头痛，口干欲饮，面红，纳可，寐差，入睡困难，易醒，醒后难以再次入睡，多梦，大便干，小便调，舌红苔白干厚脉弦。诊为不寐，证属肝阳上亢，治以平潜肝阳，宁心安神。处方：天麻15g，钩藤15g，白芍20g，生地黄20g，醋龟甲20g（先煎），豨莶草15g，石决明30g（先煎），菊花20g，茵陈15g，杜仲15g，砂仁5g（后下），牛膝15g，白茅根15g。7剂，水煎服，每日1剂。

二诊：服药后睡眠改善，夜尿频数，大便溏泄，头晕头胀，神疲乏力，口干口苦。舌边尖红，苔薄黄，脉弦。处方：上方去生地黄、茵陈、白茅根，加山茱萸20g，旱莲草15g，女贞子15g。水煎服，每日1剂，共7剂。

1周后电话随访，患者精神好转，无明显口干口苦，无头晕头痛，睡眠改善，大便正常。

按：黄培新教授对不寐的论治强调分为阴阳两类，提纲挈领把握整体。该例患者为年轻男性，由于长期工作压力大，经常熬夜，致使灼伤阴液，肝肾阴虚，阳无所制，阴虚于内，阳盛于内，肝阳上亢，扰动心神，发为不寐；阳亢扰乱神明，则不寐、多梦；虚阳上越，扰动清窍，则头痛、头昏、面红；阴液不足，则口干便秘。治宜平潜肝阳，宁心安神，方选天麻钩藤饮加减。方中天麻、钩藤平肝潜阳，潜降肝阳以安神宁心；白芍敛阴柔肝、生地黄清热泻火、醋龟甲重镇潜降，三药清泻亢阳以滋养肝肾之阴；菊花、茵陈条达肝气，清肝郁所化之热；石决明质地重镇，可助平肝潜阳，牛膝引热下行，白茅根清热泻火，共制肝阳，并泄虚火；杜仲裨益肝肾，以阳中求阴；肝郁日久，横犯脾土，砂仁健脾化湿以安未受邪之地。诸药合用，共奏平肝潜阳之效。经初诊治疗后，患者病情明显好转，但出现夜尿频数、大便溏泄等虚寒之象。一方面因初诊方中有大量寒凉清泻之品，困厄阳气；另一方面因患者正气不足，肝肾亏虚，故二诊方中去除前方中的生地黄、茵陈、白茅根等清热之品，予加用二至丸、山茱萸补益肝肾，重视扶护正气，避免过度戕杀脾肾之阳，标本兼顾。