八、不寐案八

唐某，女，30岁，2015年6月就诊。

主诉：入睡困难1年余。

刻诊：患者1年前因工作压力大出现入睡困难，多梦，易醒，醒后不易入睡，每晚睡眠3～4小时，伴精神萎靡，乏力，口干口苦，胸闷心悸，上肢偶有颤动，食欲一般，二便调，舌暗淡，苔薄白，脉沉细。诊为不寐，证属脾肾亏虚、虚火上扰，治以健脾补肾，重镇安神。处方：茯苓15g，白术15g，党参30g，法半夏15g，石菖蒲15g，天麻15g，山茱萸20g，酸枣仁30g，龙齿30g（先煎），黄连10g，肉桂1.5g（焗服），大枣15g，浮小麦30g，炙甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂。

患者服药后睡眠改善，每晚睡眠超过6小时，诸症减轻，守方继续服用7剂。

按：黄培新教授认为，入寐困难不论虚证实证，多有火热病机，肝郁化火、心火炽盛、阴虚火旺等为常见证型。该患者有口干、口苦，正是阴虚火旺、虚火上炎的表现。而多梦易醒，或时寐时醒，或早醒等，多是正气亏虚的表现，可为气虚，血虚，气血两虚，阴虚及阳虚等。不论是气、阳的不足还是血、阴的亏虚，均可导致血不养心，心神不宁，卫气不能潜藏，营卫不调，寤寐失司。患者症见神疲乏力、胃纳不佳、舌淡脉沉等正是脾肾亏虚，气血不荣的表现。另一方面，患者为30岁的女性，因工作压力大而出现睡眠障碍，考虑到女子性格易多思而忧虑，气机郁结，精神心理因素也极易影响睡眠。此外，患者还伴有胸闷心悸和上肢颤动，黄培新教授认为胸闷心悸是气机阻滞的表现，而上肢颤动多因虚火内炽，火动生风。

根据病机分析，本病的主要病机为脾肾亏虚、虚火上扰。脾胃为营卫气血生化之源，土旺则五脏六腑得以濡养，脾胃为后天之本，肾为先天之本，二者相互滋生，故脾肾虚损之证常并见。治疗当脾肾同治，重以健脾。以茯苓、白术、党参等药扶中益气；山茱萸补益肝肾，滋养阴血；石菖蒲有和胃化湿，开窍安神之功；半夏降逆化痰，治疗痰浊内阻，气机上逆胸闷心悸；天麻平肝通络，潜阳息风，能开窍安神，治疗上肢颤动，并与半夏、石菖蒲共行祛痰开窍之力；黄连、肉桂合用，取交泰丸之意，交通心肾，潜降虚火，以免虚火上扰；甘草、浮小麦、大枣合为甘麦大枣汤，疏肝解郁，安神宁心，再入龙齿重镇安神。诸药合用，共奏健脾补肾，宁心安神之功。