一、不寐案一

谭某，女，43岁，2018年10月就诊。

主诉：入睡困难9个月。

刻诊：患者自述9个月前因煤气中毒晕倒在浴室，当时无意识，曾到当地医院就诊（具体不详），症状好转出院。后出现入睡困难，精神差，情绪低落，不能集中注意力，记忆力下降，四肢乏力，曾在外院诊断为一氧化碳中毒性脑病、垂体微腺瘤、帕金森综合征。现症见入睡困难，每晚睡2～3小时，醒后难以入睡，精神差，情绪低落，注意力不集中，记忆力下降，四肢乏力，食欲下降，偶有胸闷，心悸，舌质暗红，少苔，脉沉细。诊为不寐，证属肝胃不和。治以疏肝解郁，健脾和胃，通阳散结。中医处方：柴胡15g，白芍20g，枳壳15g，肉桂1.5g，茯苓15g，白术15g，党参30g，法半夏15g，薤白15g，炙甘草5g，麦冬10g，浮小麦30g，大枣15g。7剂，水煎服，每日1剂。中成药予羚羊角口服液，每次5mL，每日2次，口服；益脑安胶囊（院内制剂），每次2粒，每日3次，口服；振源胶囊，每次1粒，每日3次，口服。西药予丙戊酸钠缓释片和阿普唑仑片。

按：患者为中年女性，以入睡困难，每晚只能睡2～3小时，醒后难以入睡为主症，兼见精神差，注意力不集中，记忆力下降，四肢乏力，食欲下降等症，辨病属中医的“不寐”。《灵枢》指出：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不暝矣。”阳盛于外，阴虚于内，阳不能入于阴，故不寐。患者有一氧化碳中毒性脑病、垂体微腺瘤、帕金森综合征等病史，长期服用抗焦虑抑郁、抗癫痫、镇静安眠等药治疗，本是对原病治疗，但由于药物过于抑制，导致患者情绪低落、失眠等症状加重，因此必须要先减少抑制药物的使用。从症状来看，患者思虑劳倦，耗伤心神，同时心阳不振，出现神不守舍、胸闷心悸；平素情绪低落，肝郁脾失健运，导致四肢乏力，食欲下降；长时间睡眠不足，耗气伤阴，阴不制阳，导致虚火上犯，水火不济，则虚火扰神，神魂不安，进一步加重睡眠障碍。由此可见，患者的不寐与心、肝、脾、肾都有密切关系。因此治疗上以补虚泻实、调整阴阳为原则，调整心、肝、脾、肾功能，辅以安神之品。方用柴胡疏肝汤合四君子汤及甘麦大枣汤加减。方中柴胡疏肝解郁，白芍柔肝缓急，枳壳疏肝理气，党参、白术、茯苓健脾益气，半夏、薤白理气宽胸、通阳散结，麦冬养心止汗、滋阴降火，浮小麦益气解热除烦，大枣和胃。