五、不寐案五

梁某，男，52岁，2018年8月就诊。

主诉：入睡困难10余年。

刻诊：患者诉10余年前出现入睡困难，寐而不酣，寐后易醒，醒后不能再寐，多梦，白天疲倦乏力，难以集中注意力，近期记忆力下降，口淡，食欲不振，平素易腹泻，舌淡，苔白腻，脉弦细。诊为不寐，证属脾肾两虚，治以健脾益气，温阳补肾。处方：茯苓15g，麸炒白术30g，党参30g，法半夏15g，石菖蒲15g，淫羊藿15g，盐山茱萸30g，益智仁15g，肉桂3g（焗服），藿香10g，浮小麦30g，大枣15g，炙甘草5g，天麻10g。7剂，水煎服，每日1剂。

按：不寐的主要病位在心。血由水谷精微所化，上奉于心，则心得所养；受藏于肝，则肝体柔和；统摄于脾，则生化不息；调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，阴精内守，卫阳护于外，阴阳协调，则神志安宁。《素问》言“胃不和则卧不安”，指出脾胃不和与不寐相关；后世医家李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中提到“百病皆由脾胃衰而生也”；脾在志为思，《景岳全书》指出“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠”。故认为应当强调“从脾胃论治”，采用健脾和胃、养血安神法来治疗。该患者白天疲倦乏力，口淡，食欲不振，平素易腹泻等皆为脾胃虚寒之征；脾胃气血运化不足，营血亏虚，心神失养，故见不寐；日久及肾，肾阳不足，肾精亏虚，不能濡养脑窍，故见记忆力下降。日久痰湿内生，虚实夹杂，治以健脾益气、温阳补肾为主，辅以化痰、止泻，方选四君子汤加减治之。四君子汤为补气首方，茯苓、麸炒白术、党参、炙甘草最能补气；石菖蒲、天麻化痰，祛湿，开窍；淫羊藿、益智仁补肾壮阳，止泻；盐山茱萸，阴中求阳；肉桂能够鼓舞阳气，故加大量；藿香醒脾健胃；合甘麦大枣汤养心，疏肝理气。