五、眩晕案五

林某，男，44岁，2018年8月就诊。

主诉：反复发作性头晕1年余。

初诊：患者1年半前头晕，起立或起床后发作，平躺后缓解，走路不稳，无头痛，无天旋地转感，无视物模糊，无恶心呕吐，无耳鸣，寐差，舌暗，苔薄白，脉弦细。诊断为眩晕，证属脾肾两虚，治以健脾补肾，息风定眩，方用半夏白术天麻汤加减。处方：茯苓15g，白术15g，党参30g，法半夏15g，石菖蒲15g，天麻15g，淫羊藿15g，肉苁蓉20g，藿香15g，佩兰15g，砂仁5g（后下），大枣15g，炙甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂。。

二诊：患者诉服完7剂后，眩晕稍缓，但仍有头晕，精神疲倦，四肢无力，畏寒，纳寐可，便溏。舌暗，苔薄白，脉弦细。黄培新教授考虑湿浊之邪未尽，于前方加豆蔻温补脾气，葛根解肌升阳。处方：茯苓15g，白术15g，党参30g，法半夏15g，石菖蒲15g，天麻15g，淫羊藿15g，葛根30g，白芷15g，佩兰15g，豆蔻10g，大枣15g，炙甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂。

三诊：患者诉服药后头晕缓解，站立或起床时有发作，平躺后可缓解，走路不稳，头重脚轻感，头昏头胀，四肢无力，自汗，畏寒，家属代诉平常体质差，近期易感冒，睡眠较前改善。舌暗，苔薄白，脉弦细。颅脑影像学检查未见明显异常。黄培新教授考虑阳气不足，风湿在表，治以祛风胜湿，方选羌活胜湿汤加减。处方：羌活15g，独活15g，川芎15g，蔓荆子15g，藁本15g，防风15g，葛根30g，白芷15g，淫羊藿15g，天麻15g，砂仁5g（后下），藿香15g，大枣15g，炙甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂。

按：张景岳云“无虚不作眩”，朱丹溪云“无痰不作眩”。初诊考虑患者中年男性，脏腑气血日俱亏虚，脾气亏虚，脾虚失运，聚湿成凝，痰浊阻滞气机，肝肾不足，虚风内生，虚风夹痰瘀上扰清窍，清阳不升，则发为眩晕；痰邪黏滞，缠绵难愈，故反复发作；痰浊阻滞筋脉，故肢体乏力；舌暗，苔薄白，脉弦细均为风痰上扰夹瘀之象。考虑病机为脾肾两虚，风痰上扰夹瘀，治则为健脾补肾，息风定眩。方以半夏白术天麻汤加减。二诊，患者头晕缓解，但仍有反复，治疗效果欠佳，考虑患者本虚未得根治，自身阳气亏虚，又值秋冬换季之时，风寒湿易侵袭肌表，致阳气不舒，故周身不适；阳气不升，故见头重头晕。风湿在表，宜从汗解，方予羌活胜湿汤加减。羌活、独活均为祛湿之品，羌活上走颠顶，独活下行脚底，辅以葛根解肌升阳，白芷祛风止痛，淫羊藿温阳散寒，天麻息风止痉，砂仁、藿香健脾温中化湿。本病用药紧扣病机，药随病证加减，必要时换思路换方。