三、郁证案三

张某，女，52岁，2020年7月就诊。

主诉：反复情绪低落1年。

初诊：患者1年前出现情绪偏低落，动力及兴趣缺乏，莫名恐怖、不安，时而易心悸，注意力不集中，记忆力下降，负面思维多，自我评价偏低。现症见背部火灼感，体温正常，四肢冰冷，胸闷心慌，潮热、盗汗，甚时坐立不安；夜寐差，长期服用阿普唑仑助眠，效果一般，服用劳拉西泮后整夜不眠；面色偏白，易倦怠，口干口淡，二便调，舌边尖暗红，苔干黄，脉弦偏滑。诊断为不寐、郁证，证属肝郁脾虚。治以疏肝健脾，宽胸通阳，处方：柴胡15g，白芍20g，茯苓15g，白术15g，麦冬10g，法半夏5g，薤白15g，肉桂1.5g（焗服），浮小麦30g，大枣15g，炙甘草5g，人参5g，麸炒枳壳10g。7剂，水煎服，每日1剂。另予归脾丸，每次10粒，每日2次，口服；逍遥丸，每次8粒，每日2次，口服。

二诊：患者诉服药后症状缓解，仍有下肢浮肿，口干，大便干结，排出未消化食物，舌质暗红，舌苔黄厚腻，脉滑，诊断同前。患者仍有轻度情绪低落，辨为肝郁脾虚之证，治以补中益气，疏肝解郁，处方：黄芪30g，白术30g，升麻10g，柴胡10g，厚朴15g，麸炒枳实15g，白芍20g，玉竹20g，火麻仁30g，浮小麦30g，大枣15g，炙甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂。另予益气养心安神口服液（院内制剂），每晚2支，口服。

按：该例患者症见反复情绪低落1年，兼见背部火灼感、潮热、盗汗、寐差、舌苔干黄等阴虚症状，又有四肢冰冷、胸闷心慌等阳虚症状，若滋补阴液恐阻遏阳气，若温补元阳恐煎灼阴津。阴阳难以兼顾，治疗应从中焦入手，注重调节肝脾，扶护脾土，平抑肝木，条达气血，则阴阳自和。初诊时治以疏肝健脾。方中柴胡、枳壳、白芍条达气机，柔肝敛阴；茯苓、白术、人参健脾益气，固护中土；法半夏、薤白荡涤痰浊，宽胸行气；麦冬、肉桂取交泰丸之意，交通心肾，宁心安神，交泰丸原用黄连，因惧黄连苦寒伤阳，故以麦冬易之；浮小麦、大枣、炙甘草合为甘麦大枣汤，以调和心神。方中诸药性味较为平和，调和中焦，恢复阴阳枢纽，条达气机。另考虑到患者女性，52岁，处于围绝经期，再配合中成药归脾丸、逍遥丸调理肝脾气血。二诊时患者诉服药后症状缓解，考虑到患者出现浮肿、便秘、完谷不化等症状是阳气不达的表现，治疗不仅疏肝解郁，更要调整一身阴阳，升发阳气，方取补中益气汤加减。方中黄芪、白术健脾益气，运化中焦；升麻、柴胡、枳实升发阳气，条达气机；白芍敛阴柔肝，玉竹养阴增液；厚朴宽中行气，火麻仁润肠通便；浮小麦、大枣、炙甘草合为甘麦大枣汤，再配合益气养心安神口服液（院内制剂）调养心神而取效。