二、头痛案二

谢某，男，58岁，2015年9月就诊。

主诉：头痛10余年。

初诊：患者头痛10余年，双颞侧及颠顶部为主，下午明显，体位改变出现，伴有恶心、视物模糊，纳可，寐差，二便调，舌淡苔薄白，脉弦，既往高血压病。诊为头痛，证属肝阳上扰，治以平潜肝阳。处方：天麻15g，钩藤15g，白芍20g，生地黄20g，龟甲20g（先煎），豨莶草15g，石决明30g（先煎），菊花20g，白芷15g，葛根30g，砂仁5g，牛膝15g。7剂，水煎服，每日1剂。

二诊：患者头痛较前缓解，性质基本同前，恶心、视物模糊减轻，纳可，睡眠改善，二便调，舌暗淡苔薄白，脉弦。前方基础上，牛膝易以海藻15g，余不变。

按：黄培新教授认为导致头痛的病因大致可分为肝阳上亢、外感病邪、肝肾阴虚等。其中肝阳上亢较为常见，这类患者多有高血压病史，头痛在全天各时段均可发作，但多见于下午发病，因血压升高常并见眩晕、视力不清等症状。此患者是因高血压导致头痛，西医诊断为高血压性头痛，中医证属肝阳上亢。颠顶头痛，唯风可到，阳亢化风，上扰清窍，故出现头痛；痰浊中阻，虚火内动，故伴见恶心、视物迷糊、寐差等症状。

内伤头痛一般病程较长，治法多采用补虚泻实。肝阳上亢型头痛，主方用天麻钩藤饮加减。方中天麻、钩藤平肝潜阳，息风通络；白芍敛阴柔肝，平潜肝阳；牛膝引气血下行，制约上亢之阳；砂仁健脾燥湿，化痰祛浊；石决明清肝明目；豨莶草祛风定眩；葛根、菊花、生地黄、龟甲等清泄虚火。正如《景岳全书》说：“其有久病者，则或发或愈，或以表虚者，微感则发，或以阳胜者，微热则发，或以水亏于下，而虚火乘之则发，或以阳虚于上，而阴寒胜之则发。所以暂病者当重邪气，久病者当重元气，此固其大纲也。”

患者首诊服用7剂药后，头痛痼疾明显缓解。以方测证，证明首次辨证用药准确，二诊在前方基础上根据症状加以调整。实验研究表明，海藻主成分海藻昆布素具有软化血管功能，中医认为其具有软坚散结功效，故在前方基础上以海藻代替牛膝改善患者血管功能，余同前。